集束化干預(yù)對氣管切開患者肺部感染的效果分析

陳冬梅 盧月珍 林藝珍 卜秋冰

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東 湛江524001）

ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）患者氣管切開術(shù)后肺部感染病情重，治療難度大，延長住院時(shí)間，增加患者的死亡率并且加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。集束化護(hù)理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患［1］。我院ICU根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用集束化綜合措施對86例氣管切開肺部感染患者進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)臨床觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1～12月本院ICU病房收治的氣管切開并肺部感染患者86例，其中，男47例，女性39例，年齡27～88歲，平均年齡65.7歲。基礎(chǔ)疾病種類：慢性阻塞性肺疾病16例，重型顱腦損傷29例，腦卒中32例，其他9例。選取2009年1～12月病情類似的85例患者作為對照組。兩組在年齡、性別、疾病種類、肺部感染情況、急性生理和慢性健康狀況評分等方面比較，差異均無顯著意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上加集束化干預(yù)措施，具體如下。

1.2.1 調(diào)查分析 調(diào)查分析ICU氣管切開患者肺部感染及并發(fā)癥高發(fā)生率特點(diǎn)、致病菌種類，結(jié)合文獻(xiàn)分析總結(jié)與評價(jià)，作為循證依據(jù)，制定有針對性的護(hù)理措施。

1.2.2 做好培訓(xùn) 對醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)氣管切口正確觀察及護(hù)理、翻身、拍背、吸痰方法及預(yù)防控制醫(yī)院感染的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的系統(tǒng)培訓(xùn)與宣教。

1.2.3 氣道護(hù)理 （1）保持氣管切開管口周圍的清潔、干燥，根據(jù)分泌物多少及敷料的清潔程度決定換藥次數(shù)。一般每天1～2次，紗布被痰液浸漬時(shí)隨時(shí)更換，切口周圍用0.5%碘伏消毒，每天2次；（2）采取半臥位，床頭抬高30°～45°，防止口咽部分泌物吸入、胃食管返流和嗆咳、誤吸；（3）及時(shí)、按需吸痰：嚴(yán)格掌握吸痰的時(shí)間，減少對患者呼吸道的刺激。吸痰前給予肺部叩擊、震顫等；（4）氣道濕化：采用氣管內(nèi)持續(xù)濕化加快速?zèng)_擊法，以稀釋痰液、刺激患者咳嗽，振動(dòng)管壁的痰液，利于痰液的排出；（5）機(jī)械通氣患者要保持氣管切開氣囊壓力，防止進(jìn)食誤吸或氣囊上方積液流向肺部。及時(shí)清除聲門下積聚物。呼吸機(jī)的管道、濕化器每周更換1次，濕化液每24h更換1次。及時(shí)傾倒冷凝水，保持集水杯在環(huán)路最低位，在翻身前將管路上提，使冷凝水流入集液瓶，防止冷凝水倒流入肺部產(chǎn)生細(xì)菌定植。

1.2.4 藥療護(hù)理 及時(shí)留痰做痰培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素。合理安排輸液順序，根據(jù)藥物半衰期調(diào)整輸液速度，使藥液均勻持續(xù)進(jìn)入體內(nèi)，維持有效血藥濃度。及時(shí)并準(zhǔn)確記錄藥物療效及副作用。

1.2.5 注意觀察 觀察傷口有無出血現(xiàn)象；觀察體溫的變化、痰液的量和性狀，如痰液量明顯增加或痰變粘稠等，應(yīng)考慮感染加重的可能。

1.2.6 重視口腔護(hù)理 口腔的細(xì)菌有機(jī)會(huì)被傳送到肺部，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)［2］，因此，做好口腔護(hù)理是預(yù)防肺部感染的保證。每天評估患者的口腔衛(wèi)生及黏膜情況，根據(jù)口腔pH值選用合適的口腔護(hù)理液，減少口腔細(xì)菌定植。

1.2.7 加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力 氣管切開患者多數(shù)留置胃管，應(yīng)給予易消化、高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食。鼻飼前先吸痰并檢查胃內(nèi)有無潴留，發(fā)現(xiàn)患者胃潴留量大于150ml時(shí)或腹部腸鳴音消失時(shí)暫停鼻飼。鼻飼前如病情允許，采取半臥位，鼻飼后30min內(nèi)仍保持半臥位。注意鼻飼的量，避免過飽造成返流誤吸，增加肺部感染的發(fā)生率。

1.2.8 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作保持病房空氣新鮮，每日早晚開窗通風(fēng)30min，每日用1∶50含氯消毒液擦拭物品表面。氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)管道、霧化吸入管等按規(guī)定嚴(yán)格消毒。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，正確掌握吸痰壓力及方法，氣管切開及口鼻腔吸痰嚴(yán)格分開，吸痰管一用一更換，杜絕反復(fù)使用。接觸不同患者前后嚴(yán)格洗手，定期對病區(qū)進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本，及時(shí)反饋，采取控制措施。嚴(yán)格管理制度，限制探視，患感染性疾病者不能入室。有特殊感染或高度耐藥菌感染的患者住單間病房，實(shí)行接觸性隔離。

1.3 觀測指標(biāo) 胸片觀察兩組患者肺部感染持續(xù)時(shí)間、留管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及住ICU時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染持續(xù)時(shí)間和氣管切開留管時(shí)間比較（表1）

表1 兩組肺部感染持續(xù)時(shí)間和氣管切開留管時(shí)間比較（±s）

表1 兩組肺部感染持續(xù)時(shí)間和氣管切開留管時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 肺部感染持續(xù)時(shí)間（d）氣管切開留管時(shí)間（d）對照組85 23.14±11.89 29.23±10.52干預(yù)組 86 17.33±10.25 24.24±7.51 t 3.042 2.892 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者氣管切開期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較（表2）

表2 兩組患者氣管切開期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例 （%）

2.3 兩組患者入住ICU時(shí)間比較（表3）

表3 兩組患者住ICU時(shí)間比較（±s）

表3 兩組患者住ICU時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 住ICU 天數(shù)對照組85 16.32±9.53干預(yù)組 86 13.38±6.76 t 2.358 P＜0.05

3 討論

氣管切開是臨床上解除呼吸道梗阻、救治危重患者的一項(xiàng)重要手段。由于氣管切開后導(dǎo)致氣道開放，氣道的自然防御功能遭到破壞［3］，往往并發(fā)各種感染。隨著大劑量抗生素的應(yīng)用，耐藥菌株的產(chǎn)生，肺部感染的幾率增加。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，氣管切開后醫(yī)院肺部感染率達(dá)100%，嚴(yán)重影響病情及預(yù)后。因此，加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥是搶救成功的關(guān)鍵。由于ICU內(nèi)患者病情危重，抵抗力差，常伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，室內(nèi)醫(yī)療設(shè)備多，治療操作頻繁，人員流動(dòng)大，空間相對狹窄，患者之間易交叉感染；工作人員洗手不達(dá)標(biāo)，帶菌以及吸痰操作不規(guī)范造成的污染、氣管內(nèi)膜的損傷等造成肺部感染，由于發(fā)病過程的復(fù)雜性，僅采用一項(xiàng)治療護(hù)理方法來預(yù)防和減輕氣管切開患者的肺部感染是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

隨著循證醫(yī)學(xué)理念的普及，漸漸衍生了集束治療的概念。集束治療是按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)組合而成，即將一組單一應(yīng)用已被證實(shí)有一定臨床效果的護(hù)理措施進(jìn)行捆綁集中應(yīng)用，往往效果大于其中某項(xiàng)措施的單個(gè)應(yīng)用。本研究根據(jù)這一理論原理，結(jié)合醫(yī)院ICU的實(shí)際情況，反復(fù)討論后確定各種減輕和預(yù)防氣管切開患者肺部感染的集束化措施。在實(shí)施過程中，尤其強(qiáng)調(diào)：（1）培訓(xùn)的重要性。通過培訓(xùn)提高了醫(yī)護(hù)人員意識(shí)，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)范的行為；（2）手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)的重要性。氣管切開換藥及吸痰操作者的無菌技術(shù)非常重要，手衛(wèi)生是其中最主要的環(huán)節(jié)，因而要嚴(yán)格執(zhí)行；（3）氣道護(hù)理的重要性。抬高床頭30°～45°，及時(shí)吸痰，定時(shí)叩擊、氣管內(nèi)持續(xù)濕化、加快速?zèng)_擊濕化氣道，減少痰液積聚，可減輕肺部感染癥狀。

本研究結(jié)果顯示，采用集束化干預(yù)措施后，干預(yù)組肺部感染持續(xù)時(shí)間及氣管切開留管時(shí)間比較對照組明顯縮短，并發(fā)癥的發(fā)生比對照組明顯下降，患者在ICU住院時(shí)間比對照組明顯縮短，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05，差異有顯著意義。與近年來的一些研究報(bào)道［5］，如采用集束化策略在預(yù)防治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、泌尿系感染、手術(shù)部位感染等方面取得的良好效果是一致的。說明集束化干預(yù)理論在氣管切開肺部感染護(hù)理中發(fā)揮了作用。這一觀點(diǎn)為臨床上護(hù)理氣管切開肺部感染患者提供了更科學(xué)的理論依據(jù)，有利于氣管切開肺部感染的防治，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（10）：889－891.

［2］ Osmon SB，Kollef MH.Prevention of pneumonia in the hospital setting［J］.CLIN Chest Med，2005，26（1）：135－142.

［3］ 姜啟周，王衛(wèi)民，全月英.氣管切開后的醫(yī)院下呼吸道感染［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999，9（1）：26.

［4］ 謝明水，郝建春，劉國政，等.顱腦外傷氣管切開患者下呼吸道感染控制對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（5）：513－514.

［5］ Rot stein C，Evans G，Born A，et al.Clinical practice guid elines for hospit al acquired pneumonia and ventilat or－associatedpn eumoniain adults［J］.Can J Inf ect Dis MedMi crobiol，2008，19（1）：19－23.