米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合中藥保守治療宮外孕并發(fā)癥的臨床觀察

閆 宏 張麗燕

（吉林省松原市中心醫(yī)院，吉林 松原 138001）

宮外孕是婦科最常見(jiàn)的急腹癥之一，當(dāng)宮外孕急性發(fā)作時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)診斷、積極搶救，可危及生命。20世紀(jì)70年代以來(lái)，宮外孕的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，隨著發(fā)病人群的日益年輕化和初孕即患宮外孕患者的增加，由此導(dǎo)致的重復(fù)宮外孕和繼發(fā)不孕的人數(shù)也增加，使一些患者因此失去生育能力，因此，保留患者的生育功能顯得更加重要。隨著血、尿β-hCG檢測(cè)敏感性的提高和高分辨率陰道超聲，腹腔鏡等診斷技術(shù)的普遍應(yīng)用，未破裂型輸卵管型妊娠的早期診斷率明顯提高。治療方法也由傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)、輸卵管開(kāi)窗術(shù)，發(fā)展為保守治療。

宮外孕是指非宮腔內(nèi)正常妊娠，由于各種原因，受精卵不能到達(dá)并正常著床于子宮體部?jī)?nèi)膜所致。我院2008至2011年共收治宮外孕患者289例，其中藥物保守治療146例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008至2011年住院確診為宮外孕并符合藥物保守治療指征的患者146例，隨機(jī)分為三組，三組孕齡6～10孕周，年齡18～34歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦74例，未產(chǎn)婦72例，96例患者有不同次 流產(chǎn)史，最 6次，10例患者為二次宮外孕。三組患者年齡、病程、停經(jīng)天數(shù)、包塊直徑的大小等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。146例均為附件區(qū)妊娠，無(wú)宮頸妊娠及宮角妊娠。

1.2 藥物保守治療指征

①B超測(cè)定附件區(qū)妊娠包塊直徑＜5cm，無(wú)盆腔積液；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，無(wú)明顯腹痛，生命體征平穩(wěn)；③B超動(dòng)態(tài)觀察無(wú)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；④血HCG＜2000U/L；⑤血常規(guī)、肝、腎功能正常；⑥無(wú)血液系統(tǒng)疾病。

1.3 用藥方法

對(duì)照組46例，采用氨甲蝶呤50mg/m2，單次分兩臀深部肌內(nèi)注射；觀察二組50例，采用米非司酮50mg，一日二次，口服，連用3天，加用氨甲蝶呤50mg/m2，單次分兩臀深部肌內(nèi)注射；觀察三組50例，口服米非司酮、肌內(nèi)注射氨甲蝶呤，并配合中藥殺胚湯。應(yīng)用氨甲蝶呤時(shí)均不用四氫葉酸解毒。于用藥第7天觀察療效，對(duì)三組治療成功率及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.4 療效判定

①臨床觀察：患者嚴(yán)格臥床休息，禁止性生活，給清淡、易消化飲食，保持大便通暢；有陰道流血者給予診刮及適當(dāng)抗炎治療。密切觀察患者血壓、脈搏、面色、腹痛及陰道流血情況；每周1次B超檢查。②血β-HCG隔日測(cè)1次，直至血β-HCG＜3.0mIU/mL（正常值＜3.0mIU/ml，＞5.0mIU/ml為妊娠）。③成功：臨床癥狀消失，無(wú)下腹痛，陰道流血停止；血β-hHCG＜3.0mIU/mL；婦科檢查及B超盆腔內(nèi)異位妊娠包塊吸收，或盆腔內(nèi)血腫包塊縮?。?/2。④失?。涸谥委熯^(guò)程中血β-HCG值不斷升高或維持高值不下降或每次下降未達(dá)25%時(shí)；盆腹腔包塊未見(jiàn)縮小或增大；或出現(xiàn)下腹劇烈疼痛，腹腔多量流動(dòng)性血液，有血液動(dòng)力學(xué)改變；心管搏動(dòng)持續(xù)存在或治療期間出現(xiàn)心管搏動(dòng)，則需行手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

146 例保守治療患者中，24例轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷與臨床診斷相符；122例保守治療成功，治愈率為83.56%，療程最短16d，最長(zhǎng)42d。平均29d，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的（25±14）d[1]相符。

2.2 兩種治療方案效果的比較

對(duì)照組成功率為60.87%，觀察二組成功率為92.00%，觀察三組成功率為96.00%。 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%，觀察二組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，觀察三組并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%。觀察二、三組治愈率明顯高于對(duì)照組，其并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯高于對(duì)照組，有顯著性差異。見(jiàn)表1和表2。

3 討 論

宮外孕是受精卵于子宮腔以外著床，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，一直被視為具有高度危險(xiǎn)的早期妊娠并發(fā)癥。宮外孕95%～98%發(fā)生在輸卵管，其中55%--60%為壺腹部妊娠，且大部分為流產(chǎn)型，內(nèi)出血量不多。傳統(tǒng)的治療主要是手術(shù)切除患側(cè)輸卵管，或者行輸卵管開(kāi)窗術(shù)，保守手術(shù)術(shù)后輸卵管梗阻率明顯增加，造成不孕。隨著人們對(duì)宮外孕的認(rèn)識(shí)和診斷技術(shù)的提高，大部分輸卵管妊娠可在破裂前確診，為非手術(shù)治療提供了有利條件[2]。近年來(lái)藥物保守治療異位妊娠取得了很大進(jìn)步，其治療宮外孕成功的關(guān)鍵是殺死存活胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞。我院采用米非司酮與甲氨蝶呤、中藥三種藥物聯(lián)合治療宮外孕取得了較好的療效。氨甲蝶呤是一種葉酸拮抗劑，能抑制葉酸二氫還原酶，干擾DNA，RNA和蛋白質(zhì)的合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，以至胚胎萎縮死亡[3]。氨甲蝶呤殺胚迅速，療效確切，副作用小，也不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸形率。氨甲蝶呤不良反應(yīng)最常見(jiàn)為胃腸道反應(yīng)，包括口腔炎、口唇潰瘍、咽喉炎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血。食欲減退常見(jiàn)，偶見(jiàn)偽膜性或出血性腸炎等；其次為骨髓抑制，主要為白細(xì)胞和血小板減少，出現(xiàn)感染、皮膚或內(nèi)臟出血；再者，肝功能損害，包括黃疸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等增高也可出現(xiàn)。目前臨床未見(jiàn)氨甲蝶呤代謝產(chǎn)物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病及脫發(fā)等。

表1 三組治療成功率比較

表2 三組治療發(fā)生并發(fā)癥比較

米非司酮是炔諾酮衍生物，是一種受體水平的孕激素拮抗劑，主要作用與子宮內(nèi)膜，可與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，從而使蛻膜和絨毛組織蛻膜變性、壞死，促使LH降低，內(nèi)源性前列腺素釋放，黃體溶解，繼而導(dǎo)致依賴(lài)于孕酮發(fā)育的胚胎死亡[4]。用藥后可以出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，并常常伴有輕中度發(fā)熱。在保守治療中，中藥的應(yīng)用以活血化瘀，消散結(jié)為主要原則。中藥治療宮外孕能夠促進(jìn)纖維蛋白原在肝臟合成，降低血漿蛋白原溶解活性，可促進(jìn)凝血防止出血，并可使局部血流量增加，使血管緊張，對(duì)改善循環(huán)狀況，促進(jìn)散瘀及血腫包塊的吸收，提高治療效果，縮短病程。

出現(xiàn)上述胃腸道反應(yīng)，輕者可留待觀察，無(wú)需特殊處理。重者應(yīng)在臥床休息的基礎(chǔ)上予以積極的對(duì)癥處理，如維生素B1、B6肌內(nèi)注射或靜脈滴注。對(duì)出現(xiàn)口腔潰瘍者給予維生素B2及口腔護(hù)理后很快恢復(fù)正常。少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少及輕度肝功能異常，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。腹痛顯著者給予顛茄或阿托品口服，有發(fā)熱者施以物理降溫。

因此，多種藥物聯(lián)合保守治療宮外孕不僅能減少手術(shù)創(chuàng)傷，保留了輸卵管組織的完整性，恢復(fù)輸卵管功能，增加受孕機(jī)會(huì)，而且方法簡(jiǎn)便，容易操作，有利于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但對(duì)病例選擇應(yīng)該嚴(yán)格把握，應(yīng)在具備手術(shù)條件的情況下進(jìn)行，并嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥，及時(shí)治療。

[1]劉珠鳳,朗景和.氨甲喋呤單次肌肉注射治療異位妊娠[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31(8)：490-491.

[2]孫韻英,李鳳英,姜衛(wèi)國(guó).早期宮外孕診斷的體會(huì)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,1998,7(4)：390.

[3]豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：61-65.

[4]杜經(jīng)英.MTX與米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠34例分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2002,23(2)：41-42.