脛骨遠(yuǎn)端Pillon骨折術(shù)式設(shè)計(jì)及臨床效果分析

杜國聰 李啟中 楊朝華 郭海歐 章 瑩*

（1 高要市人民醫(yī)院骨外科，廣東 肇慶 526040；2 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510010）

累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折稱Pillon骨折。由于伴有關(guān)節(jié)面壓縮粉碎、軟組織廣泛損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、預(yù)后不確定[1]。脛骨遠(yuǎn)端Pillon骨折，是最難治的骨折之一，治療方法爭(zhēng)議較多[2]。本文回顧性分析2003年9月至2011年9月期間我院收治的39例脛骨遠(yuǎn)端Pillon骨折患者的臨床資料，旨在探討脛骨遠(yuǎn)端Pillon骨折手術(shù)治療的最佳方法和最佳時(shí)機(jī)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2003年9月至2011年9月共收治脛骨遠(yuǎn)端Pillon骨折患者39例。其中男32例，女7例，年齡18～61歲，平均年齡40.5歲。高處墜落傷20例，車禍傷11例，扭傷5例，砸壓傷3例。根據(jù)Ruedi-Allgower分型[3]：Ⅱ型骨折21例，Ⅲ型骨折18例。開放性骨折10例，閉合性骨折29例。合并傷：腓骨骨折22例，脊柱骨折3例，距骨骨折1例，跟骨骨折2例，髖關(guān)節(jié)及骨盆骨折2例，其他部位骨折1例。全部患者術(shù)前常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、斜位X線片，行踝關(guān)節(jié)CT檢查，部分患者行踝關(guān)節(jié)CT三維重建檢查。所有患者均行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)取仰臥位，止血帶下操作。34例患者在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，5例患者在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。采用脛骨前內(nèi)側(cè)切口，合并腓骨骨折者聯(lián)合腓骨外側(cè)切口。10例開放性骨折患者均在入院后急診手術(shù)，其中7例進(jìn)行骨折切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療，3例進(jìn)行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療。29例閉合性骨折患者中，6例急診進(jìn)行切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療，其余患者從傷后到進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)間為8～18d，平均12d，其中16例進(jìn)行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療，7例進(jìn)行分步延期切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療。合并腓骨骨折者均行內(nèi)固定術(shù)。采用自體髂骨植骨22例。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效的評(píng)價(jià)參照Mazur制定的踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評(píng)分系統(tǒng)，92分以上為優(yōu)，87～92分為良，65～86分為合格，65分以下為差[4]。

2 結(jié) 果

全部患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，平均18個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～10個(gè)月，平均5.7個(gè)月，無1例發(fā)生骨折不愈合，評(píng)分結(jié)果，優(yōu)20例，良10例，可6例，差3例，見表1?？們?yōu)良率76.9%。39例患者中有2例切口輕度脂肪液化，經(jīng)常規(guī)換藥16～20d創(chuàng)口愈合；1例發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；2例皮膚張力較大，采用開放外側(cè)切口，閉合前內(nèi)側(cè)切口，消腫后1例二期縫合，1例植皮，經(jīng)處理切口愈合。

表1 39例Pillon骨折治療結(jié)果

3 討 論

3.1 手術(shù)指征與原則

根據(jù)Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型和Ⅲ型Pillon骨折因骨折移位，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，軸向?qū)€不良，非手術(shù)治療不能達(dá)到骨折復(fù)位固定的目的造成骨折不愈合或愈合不良[5]，遠(yuǎn)期導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)首選手術(shù)治療。手術(shù)治療需要遵循以下原則：①合并腓骨骨折時(shí)，首先整復(fù)和固定腓骨；②恢復(fù)脛骨的負(fù)重力線；③恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的完整性；④恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系；⑤脛骨骨折支撐固定；⑥脛骨干骺端缺損植骨。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

開放性骨折，由于創(chuàng)口被污染，大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染，嚴(yán)重者可致踝關(guān)節(jié)功能障礙、殘廢，甚至引起生命危險(xiǎn)。原則上，進(jìn)行手術(shù)治療越早，感染機(jī)會(huì)越少，治療效果越好。本組中，10例開放性骨折患者均急診行手術(shù)治療。手術(shù)中，除了盡可能復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面，恢復(fù)脛骨力線，更應(yīng)注意顯微操作，盡量避免對(duì)周圍軟組織的進(jìn)一步損傷。

閉合性骨折，關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議。我們的體會(huì)，傷后軟組織損傷較輕，腫脹不明顯，可于8～10h內(nèi)急診手術(shù)，否則應(yīng)在傷后10～12d待肢體腫脹消退后再行手術(shù)治療。對(duì)于閉合性骨折無合并傷且受傷時(shí)間短，腫脹輕的病例，入院后可考慮急診手術(shù)。本組中，6例閉合性骨折患者行急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位較容易，基本上不需骨膜剝離，術(shù)后腫脹均不重。由于內(nèi)固定物少，切口閉合亦較容易，未發(fā)生皮膚壞死及切口感染。創(chuàng)傷時(shí)間長，局部處于炎癥反應(yīng)階段，軟組織腫脹劇烈，組織缺血處于高峰期，即使積極脫水治療，其腫脹期一般也要延長到1周以上，且絕大部分患者還會(huì)出現(xiàn)張力性水泡，部分水泡愈合時(shí)間甚至長達(dá)21d之久[6]。此時(shí)進(jìn)行手術(shù)無疑會(huì)進(jìn)一步加重組織的缺血和壞死。所以我們主張延遲到傷后10～12d，期間進(jìn)行跟骨牽引或外固定架固定，加強(qiáng)脫水，疏通循環(huán)治療，待踝部腫脹消退至皮膚出現(xiàn)皺褶，張力性水泡干燥、表皮再生修復(fù)良好，彩超顯示深靜脈通暢再行手術(shù)治療，即采用分步延期ORIF。齊秋長[7]等認(rèn)為延期手術(shù)本身就是對(duì)治療復(fù)雜Pillon骨折開創(chuàng)的新方法。

3.3 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Ⅱ型和Ⅲ型Pillon骨折的優(yōu)勢(shì)

①配合應(yīng)用外固定架，可以減少內(nèi)固定物的應(yīng)用，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)口較少，避免過多剝離軟組織影響骨折端血供，有利于創(chuàng)口及骨折的愈合；②利用外固定架的牽開作用，可以通過韌帶整復(fù)作用使骨折端進(jìn)一步復(fù)位，恢復(fù)脛骨干骺端的基本解剖；③超關(guān)節(jié)固定有利于關(guān)節(jié)囊與韌帶的重建，防止晚期不穩(wěn)定的發(fā)生，避免踝內(nèi)翻畸形的發(fā)生；④方便創(chuàng)面的觀察和處理；⑤內(nèi)外固定結(jié)合固定牢固，術(shù)后2～4周可早期功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.4 踝關(guān)節(jié)的康復(fù)

踝關(guān)節(jié)是人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，Ⅱ型和Ⅲ型Pillon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)尤其重要，其關(guān)系到患者術(shù)后生活質(zhì)量。早期康復(fù)中包括抬高患肢，消除腫脹，足趾應(yīng)每日多次進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，鼓勵(lì)股四頭肌，腓腸肌等長收縮練習(xí)。1周后鼓勵(lì)不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，逐步增加關(guān)節(jié)的各項(xiàng)活動(dòng)度。晚期康復(fù)中注意練習(xí)踝關(guān)節(jié)的背屈和跖屈功能。

總之，脛骨遠(yuǎn)端Pillon骨折治療方法很多，亦是創(chuàng)傷骨科治療的難點(diǎn)，治療的關(guān)鍵是手術(shù)前要制定詳細(xì)周密的計(jì)劃，手術(shù)時(shí)機(jī)要把握準(zhǔn)確得當(dāng)。只有根據(jù)不同的骨折情況，運(yùn)用不同的手術(shù)方式，區(qū)別對(duì)待，因人而異，才能取得良好的手術(shù)效果，同時(shí)可以最大限度地減少并發(fā)癥。

[1]向仁艷.手術(shù)治療脛骨Pillon骨折116例報(bào)告[J].中外醫(yī)療,2011,30(4)：36.

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[3]Ruedi TP,A11gower M.Fractures of the l ower ent of the tibia into anklej oint[J].Injury,1969,1(2)：92-97.

[4]覃立勤,何學(xué)泉.加壓鋼板置于內(nèi)側(cè)治療脛骨骨折50例[J].海南醫(yī)學(xué),2009,7(4) ：20-23.

[5]陸慶文,蔣衛(wèi)平,周豎平,等.Ⅲ型Pilon骨折的治療策略[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(7)：635-636.

[6]蘭玉平,殷光義,鐘鳳林,等.有限內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定治療高能量Pilon骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(7)：486-487.

[7]齊秋長,賀文,楊俊,等.延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(3)：226.