88例顱內(nèi)外動脈支架術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

袁昌龍 李光勤* 魏有東 吳萬福 秦新月

（1 重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院內(nèi)科，重慶 404000；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016）

目前，腦卒中已成為我國的頭號死亡原因。動脈粥樣硬化已明確為腦卒中的一個重要危險因素，腦卒中尤其是缺血性腦卒中常伴有腦動脈粥樣硬化性狹窄。且狹窄程度和腦卒中發(fā)生的危險度相關(guān)[1]。對腦動脈粥樣硬化性狹窄程度高的患者其治療方法常多選用支架置入手術(shù)，尤其是顱外動脈。由于支架置入術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，多數(shù)僅需局麻。目前，國內(nèi)許多醫(yī)院已開展此手術(shù)。因顱內(nèi)動脈血管迂曲，血管壁薄，周圍無軟組織包繞、支撐，有許多穿支動脈發(fā)出，側(cè)枝循環(huán)不完善。因此，顱內(nèi)動脈支架術(shù)較顱外動脈支架術(shù)的成功率低，并發(fā)癥高。現(xiàn)將近3年多來在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行了腦動脈支架置入術(shù)的88例患者在圍手術(shù)期發(fā)生的并發(fā)癥作一總結(jié)，對顱內(nèi)及顱外動脈支架術(shù)圍手術(shù)期的并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2007年1月至2011年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行了腦動脈狹窄支架置入術(shù)的患者88例（顱外動脈80例，顱內(nèi)動脈8例），男性75例，女性13例，平均年齡60歲（44-80歲）。腦梗死57例（后循環(huán)梗死6例），后循環(huán)缺血（無梗死）18例，TIA患者13例。合并高血壓者52例，合并糖尿病者11例，合并血脂異常者10例，合并心臟病者12例，既往有腦卒中或TIA史者12例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲；②動脈狹窄程度：顱外動脈：DSA檢查頸動脈癥狀性狹窄＞50%或無癥狀性狹窄＞70%，鎖骨下動脈或椎動脈狹窄為有后循環(huán)缺血癥狀，且狹窄程度＞50%；顱內(nèi)動脈：DSA檢查頸顯示癥狀性狹窄＞70%；③簽署手術(shù)同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙或腎功能受損者；②有嚴(yán)重心肝肺功能障礙者；③對碘或阿司匹林或氯吡格雷過敏者；④有意識障礙或吞咽障礙者；⑤近4周內(nèi)有腦或其他部位出血或手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 支架置入方法

47例擇期手術(shù)者在手術(shù)前3～7d開始口服阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d，23例即時手術(shù)者在支架置入術(shù)前2h給予氯吡格雷300mg口服。術(shù)前2h開始給予尼莫地平3mL/h靜脈泵入。在局麻（顱外動脈支架）或全麻（顱內(nèi)動脈支架）下經(jīng)股動脈置入8F（頸動脈或鎖骨下動脈支架者）或6F（椎動脈或顱內(nèi)動脈支架者）導(dǎo)引導(dǎo)管，然后置入合適尺寸的自膨式或球擴(kuò)式支架（顱外動脈支架為Cordis支架，顱內(nèi)動脈支架為Apollo支架）。頸動脈或鎖骨下動脈狹窄者，除2例因頸動脈狹窄部位短且遠(yuǎn)近端血管直徑相差較大（＞50%）而選用球擴(kuò)式支架外，其余均采用自膨式支架。椎動脈或顱內(nèi)動脈支架均為球擴(kuò)式支架。腦梗死患者均在發(fā)病2周后進(jìn)行手術(shù)，TIA患者則在入院后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。65例為頸動脈支架（62為單側(cè),63例為顱外頸動脈），21例為椎動脈支架（單側(cè),19例為顱外椎動脈），6例為鎖骨下動脈支架（單側(cè)），3例為單側(cè)大腦中動脈，1例為單側(cè)大腦前動脈，其中有8例同時進(jìn)行了頸動脈和椎動脈支架置入（1例均為顱內(nèi)動脈）。頸動脈支架者除1例未應(yīng)用保護(hù)傘外其余均使用了保護(hù)傘（Angioguard，強(qiáng)生公司）。殘余狹窄率為30%以下。術(shù)中在導(dǎo)引導(dǎo)管置入后靜推肝素4000U，以后每小時給予1000U。術(shù)后3～4h拔出動脈鞘，鹽袋壓迫6h，穿刺側(cè)下肢制動24h后穿刺處換藥一次。

1.2.2 術(shù)后處理及觀察方法

術(shù)后監(jiān)護(hù)至生命體征平穩(wěn)。顱外動脈支架血壓控制在140/90mmHg以下，顱內(nèi)動脈支架血壓控制在130/80mmHg以下.術(shù)后皮下注射低分子肝素（速避凝，葛蘭素公司）0.4mL，q12h，連用3d。抗生素應(yīng)用3d。口服阿司匹林（100mg/d，拜耳公司）及氯吡格雷（75mg/d，賽諾菲公司）1～3個月后長期口服阿司匹林（100mg/d）。有高血壓、糖尿病等危險因素者繼續(xù)應(yīng)用相應(yīng)藥物，使血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7mmol/L以下。觀察手術(shù)期及術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥、不良事件情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率

66例顱外動脈支架手術(shù)成功率為100%，4例因頸動脈重度狹窄估計(jì)保護(hù)傘通過困難進(jìn)行了輕度球囊預(yù)擴(kuò)張，9例頸動脈及2例鎖骨下動脈狹窄患者因支架釋放后殘余狹窄仍＞50%，進(jìn)行了球囊后擴(kuò)張。7例頸動脈支架患者術(shù)中出現(xiàn)心臟迷走反射癥狀（心率減慢，血壓降低），其中5例為球囊后擴(kuò)張后發(fā)生，2例為支架釋放后出現(xiàn)，在頸動脈支架患者中的發(fā)生率為10.77%。均經(jīng)靜推阿托品0.5mg后好轉(zhuǎn)。1例79歲頸動脈重度狹窄患者于支架釋放后出現(xiàn)短暫意識模糊，撤出保護(hù)傘后意識清醒，見傘內(nèi)有許多栓子，估計(jì)是因傘孔被栓子阻塞，導(dǎo)致患者腦供血突然減少所致。術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為10%（表1）。

8例顱內(nèi)動脈支架有6例成功，2例因支架無法到達(dá)狹窄處而失?。?例為大腦前動脈1段，1例為大腦中動脈1段），成功率為75%。1例（ACA狹窄）術(shù)中出現(xiàn)頭痛，術(shù)后CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率12.5%（表1）。

2.2 術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率

顱外動脈支架者術(shù)后有4例頸動脈支架患者出現(xiàn)低血壓（＜90/50mmHg），占頸動脈支架患者的6.15%，且均為術(shù)中出現(xiàn)心臟迷走反射癥狀者，經(jīng)多巴胺治療24～48h后消失。有4例出現(xiàn)動脈穿刺處皮下瘀血，未予處理后自行消失。未有再發(fā)卒中、心血管事件或死亡的發(fā)生。總發(fā)生率10%（表1）。

顱內(nèi)動脈支架者有1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)偏癱加重，頭顱CT有新發(fā)腦梗死。該患者為腦梗死，因術(shù)中發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)后停用了抗血小板及活血藥，并加用了抗纖溶劑6-氨基己酸。1例出現(xiàn)動脈穿刺處皮下瘀血，未予處理。未有心血管事件或死亡的發(fā)生?？偘l(fā)生率25%（表1）。

表1 腦動脈支架術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況

本組資料顯示，與顱外動脈支架術(shù)相比，顱內(nèi)動脈支架術(shù)的成功率低，圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率高。

3 討 論

3.1 腦動脈狹窄支架置入術(shù)的指征

目前，不管是顱外動脈狹窄還是顱內(nèi)動脈狹窄，國內(nèi)外對其狹窄的支架置入手術(shù)的指征均缺乏明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由于顱外動脈尤其是頸動脈支架（CAS）開展最早，也開展最多，在頸動脈支架方面的臨床研究也較多。因此，關(guān)于CAS的指征，國內(nèi)外已有專家共識。2007年美國對CAS的專家共識中提出，CAS的適應(yīng)癥為：癥狀性頸動脈狹窄超過50%，無癥狀性頸動脈狹窄超過80%[2-4]。2009年歐洲血管外科學(xué)會指南對頸動脈狹窄進(jìn)行支架置入術(shù)，癥狀性頸動脈狹窄需超過50%，無癥狀性頸動脈狹窄需超過70%，并且不適合或禁忌內(nèi)膜剝脫術(shù)者[5]。我國對頸動脈支架普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀性頸動脈狹窄超過50%，無癥狀性頸動脈狹窄超過70%。對椎動脈及鎖骨下動脈狹窄的支架置入，目前國內(nèi)外連共識都缺乏。本研究采用的椎動脈及鎖骨下動脈支架置入術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)是參考2007年發(fā)布的《中國腦血管病防治指南》[6]，也是國內(nèi)多數(shù)同行專家所采用的入選標(biāo)準(zhǔn)。對顱內(nèi)動脈狹窄的支架術(shù)指征，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者采用的是：癥狀性狹窄超過50%[7,8]。

3.2 手術(shù)成功率及圍手術(shù)期并發(fā)癥

本研究中顱外動脈支架術(shù)手術(shù)成功率為100%，而顱內(nèi)動脈支架術(shù)的成功率為75%。國內(nèi)外的報(bào)道均是顱外動脈支架術(shù)的成功率高于顱內(nèi)動脈支架術(shù)，這是因?yàn)椴糠只颊唢B內(nèi)動脈比較迂曲，如再加上所需支架偏長，則支架不能通過迂曲的血管到達(dá)狹窄處。本組顱內(nèi)動脈支架采用的是Apollo支架，如采用顱內(nèi)動脈專用支架Wingspan支架可能會提高手術(shù)成功率。

腦動脈支架置入術(shù)患者圍手術(shù)期主要并發(fā)癥有：顱內(nèi)血管栓塞，高灌注綜合征，心臟迷走反射癥狀（頸動脈竇處支架），急性支架內(nèi)血栓形成，顱內(nèi)或其他部位出血等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡危險較顱內(nèi)動脈支架術(shù)低。對頸動脈狹窄，美國專家共識及歐洲指南中對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）圍手術(shù)期并發(fā)癥的要求是，＞50%的癥狀性狹窄患者卒中或病死率＜6%，＞60%或70%的無癥狀性狹窄患者卒中或病死率＜3%。對頸動脈狹窄的支架置入術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的要求是不高于CEA。

本研究中，80例顱外動脈支架患者中共有10例在圍手術(shù)期出現(xiàn)了輕微并發(fā)癥，發(fā)生率為15%。6例為術(shù)中心臟迷走反射癥狀（其中4例術(shù)后仍有短暫性低血壓），1例（1.25%）為術(shù)中發(fā)生短暫腦缺血癥狀，4例為術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生皮下瘀斑。均無后遺癥。圍手術(shù)期無死亡發(fā)生。8例顱內(nèi)動脈支架患者中有2例在圍手術(shù)期出現(xiàn)了并發(fā)癥，發(fā)生率為25%。1例（12.5%）為術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔出血，并在術(shù)后發(fā)生腦梗死；1例為術(shù)后皮下瘀血。圍手術(shù)期無死亡發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，顱外動脈支架術(shù)的成功率比顱內(nèi)動脈支架術(shù)高，而圍手術(shù)期的并發(fā)癥少，和國內(nèi)外其他學(xué)者報(bào)道一致。因此，在臨床上，對顱內(nèi)動脈狹窄的支架術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

[1]Goldstein LB,Adams R,Becker K,et al.Primary prevention of ischemic stroke：A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association[J].Stroke,2001,32(1)：280-299.

[2]Yadav JS,Wholey MH,Kuntz RE,et al.Protected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients[J].N Engl J Med,2004,351(15)：1493-1501.

[3]Brott TG,Hobson RW 2nd,Howard G,et al.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis[J].N Engl J Med,2010,363(1)：11-23.

[4]Bates ER,Babb JD,Casey DE,et al.ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(1)：126-170.

[5]Liapis CD,Bell SRF,Mikhailidis D,et al.ESVS Guidelines.Invasive treatment for carotid stenosis：Indications,techniques[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(Suppl)：S1-S19.

[6]饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：50.

[7]Fiorella D,Levy EI,Turk AS,et al.US multicenter experience with the Winspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous disease：periprocedural results[J].Stroke,2007,38(3)：881-887.

[8]Jiang WJ,Xu XT,Du B,et al.Comparison of elective stenting of severe versus moderate intracranial atherosclerotic stenosis[J].Neurology,2007,68(6)：420-426.