新生兒感染性休克心肌肌鈣蛋白I及部分酶學(xué)水平的變化

吳湘蘭 王 萍 羅國勝 童燕梅 王章星

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市龍華人民醫(yī)院新生兒科，廣東深圳 518109

新生兒感染性休克是因各種病原體侵入機(jī)體引起的以微循環(huán)障礙為特征的危重臨床綜合征，由于生命重要器官的微循環(huán)灌流量不足，組織細(xì)胞不能充分利用氧，發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的損害，最終導(dǎo)致臟器功能不全。張遠(yuǎn)清等[1]報道大多數(shù)感染性休克患兒會發(fā)生嚴(yán)重心臟損傷，甚至心衰和死亡，心血管功能異常是感染性休克威脅生命的根本原因，提出血清心肌酶譜、心電圖、超聲心動圖等心功能監(jiān)測是感染性休克診治的重要環(huán)節(jié)。本研究擬通過對84例新生兒感染性休克心肌肌鈣蛋白I（cTnI）及部分酶學(xué)變化分析，探討cTnI在新生兒感染性休克中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1 月～2012年2月入住我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的新生兒感染性休克共84例，均符合新生兒感染性休克標(biāo)準(zhǔn)[2]。84例感染性休克新生兒中，男46例，女38例；入院平均日齡（5.15±1.53）d；平均體重（3.35±1.83）kg；早產(chǎn)兒23例，足月兒61例。均有原發(fā)感染致感染性休克，其中28例敗血癥，18例為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，22例為感染性肺炎，9例為新生兒臍炎，5例為新生兒膿皰疹，2例為新生兒破傷風(fēng)；20例合并新生兒窒息，6例合并顱內(nèi)出血，15例合并顱內(nèi)感染。84例患兒中，出生3 d內(nèi)發(fā)病為多，死亡38例（45.2%），多于入院3 d內(nèi)死亡，放棄治療6例，存活40例，存活40例檢測結(jié)果進(jìn)入統(tǒng)計對象。

1.2 研究方法

分別于患兒發(fā)病急性期6、24、48 h及恢復(fù)期7 d采集靜脈血2 mL，抗凝后分離血清，聯(lián)合檢測cTnI、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、CRP 含量，cTnI采用化學(xué)發(fā)光免疫法，貝克曼庫爾特公司試劑，CK、CKMB、LDH均采用免疫抑制紫外法，CRP采用免疫投射比濁法，羅氏生化儀配套試劑。同時描記心電圖，進(jìn)行新生兒危重病例評分（NCIS），心電圖機(jī)為 CardioMax Fx-3010，NCIS 方法依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急診學(xué)組、新生兒學(xué)組制訂的《新生兒危重評分法（草案）》[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計進(jìn)行分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖變化與新生兒感染性休克的關(guān)系

所有84例患兒均納入心電圖統(tǒng)計，10例心電圖正?；蛘呋菊?，其余病例均有不同程度改變，病程中有28例T波發(fā)生變化，6例房性早搏，19例室性早搏。6 h內(nèi)發(fā)生室性心動過速28例，20例復(fù)律無效死亡；發(fā)生房性傳導(dǎo)阻滯6例，3例死亡。發(fā)生心律失常例數(shù)達(dá)64例，占總例數(shù)的76.2%，此后24、48、72 h時發(fā)生心律失常逐漸減少，7 d時基本恢復(fù)正常，6 h時發(fā)生心律失常病例與24、48、72 h及7 d時比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。見表1。

表1 各時期心律失常發(fā)生病例對比（n=84，例）

2.2 各時期各生化指標(biāo)變化比較

比較存活40例患兒發(fā)病急性期6、24、48 h及恢復(fù)期7 d時 cTnI （正常值:0～0.4 ng/mL）、CK （正常值:26～174 U/L）、CK-MB （正常值:0～25 U/L）、LDH （正常值:135～225 U/L）、CRP（正常值:0～5 mg/L）含量變化，及NCIS分值的變化（>90分為非危重；70～90分為危重；<70分為極危重）。結(jié)果顯示cTnI、CK、CK-MB、LDH、CRP 在 7 d 時 均 基 本 降 至 正 常 ，cTnI、CK、CK-MB、LDH、CRP 在 6 h 時均升高，但與相應(yīng)正常值及 7 d 時比較，cTnI、CK、CK-MB、LDH 均明顯升高 （P<0.01），CRP升高不明顯（P>0.05）；cTnI在 6 h 時已有 84.6%的病例明顯升高，24 h時有93.5%的病例達(dá)高峰，48 h時下降，24 h 與 6、48 h 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；CK、CK-MB、LDH、CRP 在 6、24、48 h 時數(shù)值與升高病例比例均逐漸升高，48 h時達(dá)高峰，但與6、24 h時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表 2。

2.3 各生化指標(biāo)與NCIS關(guān)系

觀察表2各時期NCIS分值平均值，6 h處于危重分值，24 h處于極危重分值，48 h改善，7 d恢復(fù)正常。分別對比NCIS 變化與 cTnI、CK、CK-MB、LDH、CRP 各時期動態(tài)變化關(guān)系，發(fā)現(xiàn)cTnI變化與NCIS變化呈正相關(guān)，而CK、CK-MB、LDH、CRP與NCIs無相關(guān)性。見表3。

表2 各時期生化指標(biāo)及NCIS比較（±s）

表2 各時期生化指標(biāo)及NCIS比較（±s）

注:與24 h時升高病例所占比例比較，aP<0.05；與7 d時檢測值比較，bP<0.01

指標(biāo)6 h檢測值 升高病例所占比例（%）24 h檢測值 升高病例所占比例（%）48 h檢測值 升高病例所占比例（%）7 d檢測值 升高病例所占比例（%）cTnI（ng/mL）CK（U/L）CK-MB（U/L）LDH（U/L）CRP（mg/L）NCIS（分）2.53±0.81b 240.78±28.50b 193.47±98.30b 1131.2±145.2b 6.85±2.9370.32±10.1284.6a 54.379.642.539.45.42±1.74238.78±88.20183.27±72.101125.3±152.16.71±1.8242.35±17.2693.564.580.752.443.53.16±0.91342.34±112.40267.31±92.51250.3±91.312.10±2.2785.25±6.5279.5a 76.590.380.769.60.56±0.11149.05±40.2051.36±16.20263.2±82.74.13±2.8094.00±18.341.62.23.54.33.6

表3 各生化指標(biāo)變化及NCIS變化相關(guān)性分析

3 討論

新生兒感染性休克是NICU重要的死亡病因。近幾年感染性休克在發(fā)病機(jī)制、抗菌藥物治療、營養(yǎng)支持和監(jiān)護(hù)治療等方面有了長足的發(fā)展，但死亡率仍然居高不下，有報道達(dá)52%～82%[4-5]。回顧本研究38例死亡病例中發(fā)現(xiàn)，其中86%的患兒首先出現(xiàn)心律失常、心功能異常，而后出現(xiàn)低血壓、DIC、肺出血、腎衰竭、消化道出血等多臟器功能衰竭，推測心肌損傷致心律失常、心功能異常為新生兒感染性休克死亡首要驅(qū)動因素。本研究通過分析所有病例心電圖變化與新生兒感染性休克的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)病程6 h內(nèi)發(fā)生心律失常例數(shù)達(dá)64例，占總例數(shù)76.2%，6 h內(nèi)死亡23例，與24、48 h比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），表明新生兒心律失常多由于心肌損傷所致。

以往常通過檢測CK、CK-MB、LDH、CRP來了解感染性休克時心肌損傷程度及預(yù)后，但CK、CK-MB、LDH除存在于心肌細(xì)胞外，還存在于腦、肝、腎、平滑肌等組織器官之中，因此缺乏特異性。肌鈣蛋白分子呈球型，含3個亞單位，Tn-I、Tn-T、Tn-C，Tn-I僅存在于心臟[6-7]。Tn-I在心肌細(xì)胞內(nèi)大部分與Tn-T、Tn-C結(jié)合成肌鈣蛋白的復(fù)合體，固定于肌原纖維，小部分則游離于肌漿，在心肌細(xì)胞膜完整情況下，Tn-I不能透出細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)，當(dāng)心肌缺血缺氧發(fā)生壞死時，使心肌細(xì)胞釋放Tn-I入血，血清cTnI是反映心肌細(xì)胞損害高度敏感的指標(biāo)[8-9]。中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會于2002年提出，cTnI可取代CK、CK-MB而成為檢出心肌損傷的 “金指標(biāo)”，cTnI對診斷心肌損傷的敏感性及特異性均較高。本研究通過比較cTnI、CK、CK-MB、LDH在新生兒感染性休克病程中的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)cTnI在6 h已有84.6%病例明顯升高，24 h 93.5%病例達(dá)高峰，48 h下降，24 h與6、48 h比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P<0.05），而 CK、CK-MB、LDH 無此特性。因而，cTnI能較快反映新生兒感染性休克心肌損傷，具有較高敏感性。同時通過比較 cTnI、CK、CK-MB、LDH、CRP動態(tài)變化與NCIS變化的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)cTnI變化與NCIS變化呈正相關(guān)，而 CK、CK-MB、LDH、CRP 亦無此特性。因而，cTnI能相應(yīng)反映新生兒感染性休克病情嚴(yán)重程度變化，具有較高的特異性。

CRP是機(jī)體對炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的一種急性反應(yīng)時相蛋白，可用于評估感染性疾病嚴(yán)重程度變化及預(yù)后[10-12]。在本研究中CRP在新生兒感染性休克病程6、24、48 h數(shù)值與升高病例比例均逐漸升高，48 h達(dá)高峰，但與6 h、24 h比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），其動態(tài)變化與NCIS變化無相關(guān)性，因而缺乏特異性及敏感性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)新生兒感染性休克存在不同程度心肌損傷，心肌損傷越重發(fā)生心律失常越重，病死率越高。cTnI相比CK、CK-MB、LDH、CRP能更早、更及時地反映新生兒感染性休克危重程度及病程進(jìn)展。采用cTnI評價新生兒感染性休克心肌損傷具有敏感性及特異性，且cTnI對新生兒感染性休克評估病情輕重及預(yù)后具有重要臨床意義。

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