范開華 ,張育勤,景 莉,劉新鳳
(1.中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科,四川 成都 610083; 2.中國人民解放軍成都軍區(qū)77110部隊衛(wèi)生隊,四川 成都 610083)
為進一步加強醫(yī)院質(zhì)量建設(shè),落實責任制度,提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),我院于2009年下半年制定并開始執(zhí)行《醫(yī)院質(zhì)量考核標準》。該標準與被考核科室獎金掛勾,每月定期召開質(zhì)量考核例會,通報上月的考核情況,并確定處罰及獎勵的科室。該標準中涉及合理用藥管理共27條,從2009年11月到2010年12月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看,通過實施質(zhì)量考核,門診處方質(zhì)量和醫(yī)囑合理用藥質(zhì)量有了穩(wěn)步提高。
以月為單位審核2009年11月至2010年12月醫(yī)院所有門診處方共計322 243張,以及部分住院患者用藥醫(yī)囑。
包括門診處方合格率和用藥醫(yī)囑質(zhì)量。門診處方審核是一項日常性工作,臨床藥師按照處方管理的相關(guān)要求逐一審查,將不合理處方篩選出來,并記錄不合理原因,每月初匯總分析上月的總體情況,計算總體合格率,并對未及時糾正或嚴重違反《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評質(zhì)量管理規(guī)范》(試行)及《醫(yī)院質(zhì)量考核標準》的處方開具科室進行扣分懲罰[1]。根據(jù)患者的現(xiàn)病史、既往病史、本次入院的癥狀實驗室及檢查報告單等對用藥醫(yī)囑進行人工審查,確定不合理用藥醫(yī)囑。對不合理用藥醫(yī)囑采用處方自動監(jiān)測系統(tǒng)PASS進行初步篩查[2],將PASS系統(tǒng)中警示色顯示為黑色和紅色。黑色表示該條醫(yī)囑藥物的使用或使用方式對于該患者在醫(yī)學理論上是被禁止的,如果使用將會導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生,提示應(yīng)引起醫(yī)師或藥師的嚴格關(guān)注;紅色表示該條醫(yī)囑藥物的使用或使用方式對于該患者可能發(fā)生較嚴重的藥物不良反應(yīng)事件,提示應(yīng)引起醫(yī)師或藥師的高度關(guān)注。
審查2009年11月至2010年12月門診處方322 243張,平均處方合格率92.6%。見表1。
表1 2009年11月至2010年12月我院門診處方總體情況
門診出現(xiàn)不合理處方的原因很多,按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》(試行)可將門診不合理處方分為不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方。同時,結(jié)合我院實際情況制訂了門診處方管理的細則,見表2。
由圖1數(shù)據(jù)可以看出,2009年11月實施質(zhì)量考核后處方合格率不但沒有下降,反而有了穩(wěn)步提高。到2010年10,11,12月,處方合格率已由質(zhì)量考核實施之初2009年11月的84.1%,逐步提高并穩(wěn)定在95.7%左右,但與同級別醫(yī)院報道的處方合格率99.3%相比還有較大的差距[3]。
住院患者用藥醫(yī)囑質(zhì)量考核標準的細則見表3。通過執(zhí)行質(zhì)量考核標準,嚴格實施扣分懲罰制度,加強了臨床醫(yī)師用藥的規(guī)范性,大大減少了藥品配伍禁忌、給藥劑量過大、給藥時間過長、重復(fù)用藥、給藥途徑錯誤等不合理用藥情況,達到扣分標準的嚴重錯誤醫(yī)囑也大大減少。圖2直觀地顯示了2009年11月至2010年12月全院所有臨床科室用藥醫(yī)囑扣分情況的變化趨勢。
表2 《醫(yī)院質(zhì)量考核標準》中關(guān)于門診處方管理的細則
表3 《醫(yī)院質(zhì)量考核標準》中關(guān)于用藥醫(yī)囑管理的細則
圖1 2009年11月至2010年12月門診處方審查結(jié)果
圖2 2009年11月至2010年12月臨床科室用藥醫(yī)囑扣分情況
2.5.1 不規(guī)范處方
未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物。部分病例用藥不但沒有說明用藥原因,而且還忽視藥物敏感性試驗結(jié)果。如1例上呼吸道感染患者,入院后給予經(jīng)驗使用注射用阿莫西林克拉維酸鉀,痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結(jié)果回報后,將藥物更換為注射用哌拉西林舒巴坦。但該患者痰培養(yǎng)細菌是產(chǎn)酸克雷伯菌,藥物敏感性試驗結(jié)果對阿莫西林克拉維酸鉀的最終抑菌濃度(MIC)≤8,對哌拉西林舒巴坦的 MIC≤16。說明經(jīng)驗用藥的選擇與藥物敏感性試驗結(jié)果是相符的,因此不需更換藥物。
又如1例男性患者,78歲,診斷為肺癌晚期骨轉(zhuǎn)移、左側(cè)胸腔積液、慢性支氣管炎。因陣發(fā)性咳嗽,咳白色泡沫痰,間斷性痰中帶血,低熱,體溫37~38.5℃。體格檢查示神清,口唇、肢端無紫紺;雙肺叩診呈過清音,左下肺呼吸音低,未聞及干濕性羅音;雙下肢中度水腫。X線胸部攝片示左下肺團塊狀密度增高影。入院后給予經(jīng)驗使用頭孢哌酮舒巴坦2.0 g靜脈滴注,每日2次。痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結(jié)果回報為大腸埃希菌、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性。臨床醫(yī)師認為單用頭孢哌酮舒巴坦治療效果差,應(yīng)加強抗感染治療,于是加用去甲萬古霉素0.4 g靜脈滴注,每日2次??咕幬锫?lián)用的原則是聯(lián)用藥物時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物,去甲萬古霉素抗菌譜窄,只對革蘭陽性菌有較強的作用,對革蘭陰性菌無效,故頭孢哌酮舒巴坦與去甲萬古霉素聯(lián)用,針對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌屬于不合理聯(lián)用抗菌藥物。
再如1例63歲男性肝癌患者,行肝動脈部分栓塞及化學治療藥物灌注術(shù),術(shù)前2 d即開始給予帕珠沙星0.3 g、靜脈滴注、每日2次預(yù)防感染,直到藥師審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)干預(yù)時,已連續(xù)用藥達25 d。針對此病例,藥師提示醫(yī)師,在我國氟喹諾酮類藥物對大腸桿菌的耐藥率已達50% ~70%[4],并且易在同類藥物中產(chǎn)生交叉耐藥,故在預(yù)防用藥中沒有優(yōu)勢。衛(wèi)生部38號文件明確指出,必須克服盲目濫用喹諾酮類藥物現(xiàn)象,氟喹諾酮類抗菌藥物應(yīng)作為感染指征明確的治療用藥。濫用氟喹諾酮類作為預(yù)防用藥,只能促使致病菌對該類藥物的耐藥率迅速攀升,使其使用壽命縮短。該患者術(shù)后沒有任何感染征象,體溫、血常規(guī)檢查均正常,連續(xù)抗感染治療沒有必要,反而極易誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生耐藥性。
2.5.2 不適宜處方
診斷與用藥不適宜。1例女性患者,46歲,診斷為孢子絲菌病,給予5%葡萄糖注射液250 mL+丹紅注射液30 mL靜脈滴注、每日1次。藥師審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)予以干預(yù)。孢子絲菌病為申克孢子絲菌(雙相真菌)所致的一種較常見皮膚深部真菌病,其治療主要是針對孢子絲菌感染。丹紅注射液主要成分為丹參、紅花,具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)的功能,并不適用于孢子絲菌病。
2.5.3 超常處方
重復(fù)用藥:包括相同藥物的重復(fù)使用和相同治療目的的藥物重復(fù)使用。如1例患者因指、趾甲真菌病,給予伊曲康唑膠囊+氟康唑片。甲真菌病是由皮膚癬菌、霉菌及酵母菌等真菌引起的甲病變。伊曲康唑為新一代廣譜強效三唑類合成抗真菌藥,對皮膚癬菌、霉菌及酵母菌等真菌有抗菌活性,是治療甲真菌病的首選藥物。氟康唑同屬咪唑類抗真菌藥,作用機制與伊曲康唑相同,其對念珠菌作用優(yōu)于伊曲康唑。但對甲真菌病患者聯(lián)用兩個二線藥屬重復(fù)用藥,不但增加了患者的經(jīng)濟負擔,而且還增加了不良反應(yīng)發(fā)生的風險,會加速耐藥菌的產(chǎn)生。
超說明書用藥:如1例男性患兒,3歲零1個月,診斷為室間隔缺損,給予左氧氟沙星分散片0.1 g,口服,每日2次。左氧氟沙星為含氟藥物,可損害幼年動物的軟骨,造成承重關(guān)節(jié)面損傷和糜爛,遠期會影響骨的代謝和發(fā)育,未成年兒童應(yīng)禁忌應(yīng)用。
我院實施質(zhì)量考核一段時間后,門診處方的合格率有了大幅度提高,由84.12%提高到了94.5%左右,但是離全部合格仍有差距。分析發(fā)現(xiàn),這5%的出錯率主要表現(xiàn)為診斷與用藥不符,未按照說明書使用藥品,超時間、超適應(yīng)證用藥,違反藥品禁忌證使用藥物等。提示臨床醫(yī)師對某些藥品的用法用量及適應(yīng)證不清楚。質(zhì)量考核實施后很大程度上避免了粗心大意等錯誤的出現(xiàn),臨床醫(yī)師的責任心有了提高,但突出問題表現(xiàn)在診斷經(jīng)驗的不足以及藥物相關(guān)知識的欠缺。
PASS處方自動監(jiān)測系統(tǒng)可對醫(yī)師所開的醫(yī)囑進行監(jiān)測,并將監(jiān)測結(jié)果以不同警示色的方式顯示在每一條醫(yī)囑前。該系統(tǒng)對監(jiān)督合理用藥起了很重要的作用,但也有不足之處,如假陽性需要臨床醫(yī)師和藥師對這類警告提示做出人工判斷。在判斷過程中會出現(xiàn)臨床醫(yī)師缺乏相關(guān)合理用藥經(jīng)驗,忽視系統(tǒng)警告。
國家重視、健全政策是關(guān)鍵:國家應(yīng)加大對醫(yī)療機構(gòu)的投入,防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”。改革醫(yī)療機構(gòu)補償機制,逐步取消醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品加成。建立更加公平、合理的分配制度,調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性。采取績效考核的方式,優(yōu)勞優(yōu)得、按勞付酬;同時,將科研教學和風險崗位作為分配的參考,適當增加醫(yī)師的診斷費用,從根本上杜絕“長處方”“大處方”。改革醫(yī)保預(yù)付制、推進住院單病種付費。目前,國內(nèi)多采用基于成本償付的后付制(按服務(wù)項目付費)方式,這種機制容易誘導(dǎo)引起過度診療,導(dǎo)致非適度醫(yī)療和醫(yī)藥費用的快速增長。預(yù)付制和單病種付費的優(yōu)點在于醫(yī)院能夠得到較合理的醫(yī)療資源消耗補償,提高服務(wù)效率和質(zhì)量,加強內(nèi)部管理,確定最合理的診療流程,自覺控制費用,降低藥費比,促使醫(yī)務(wù)工作者選用性價比更高的藥品。同時,通過醫(yī)院支付方式改革也可促進公立醫(yī)院轉(zhuǎn)換補償機制,走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境。
行政干預(yù)、質(zhì)量考核是手段:合理用藥考核作為醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量考核的重要組成部分,受到了所有醫(yī)務(wù)人員特別是臨床醫(yī)師和藥師的高度重視。醫(yī)院由藥劑科負責組建了處方點評工作小組和用藥醫(yī)囑審核工作小組,小組成員由具有高級職稱的臨床藥師組成,主要負責實施處方點評和醫(yī)囑審查工作;定期組織醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥知識的培訓(xùn)學習;定期針對出現(xiàn)的問題進行點評和討論,對臨床合理用藥進行技術(shù)指導(dǎo);及時解決臨床科室在合理用藥方面遇到的技術(shù)問題。通過行政干預(yù),能有效促進臨床合理用藥、降低不合理處方發(fā)生率,同時也促進藥師自身業(yè)務(wù)水平的提高。
道德教育、職業(yè)操守是根本:應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育,自覺抵制行業(yè)不正之風,使醫(yī)務(wù)人員做到恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德是根本。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)作為目標管理的重要內(nèi)容,認真貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》,切實加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育,樹立忠于職守,盡職盡責,全心全意為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。
[1]王婧雯,文愛東,王志睿,等.開展處方點評,促進合理用藥[J].藥學服務(wù)與研究,2008,8(3):234 -235.
[2]陳 磊,宋洪濤,張 薇,等.處方自動監(jiān)測系統(tǒng)對腫瘤科住院病人醫(yī)囑的回顧性分析[J].藥學服務(wù)與研究,2006,6(1):30-33.
[3]欒瀟瀟,馮瑞浩.2009年我院門診處方點評及用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2010,10(7):663.
[4]汪 復(fù),朱德妹,胡付品,等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2010,10(5):325 -334.