“QCC”方法在提高門診藥房的服務管理品質(zhì)中的應用

蔡 寧 周 玲

1.南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，江蘇南京 210029；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇南京 210009

同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相類似的基層人員，自動自發(fā)地進行品質(zhì)管理活動，組成的小集團稱為品管圈（quality control cirele，QCC）[1]。這個小集團，作為全面品質(zhì)管理的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種QC手法、全員參加，對自己的工作現(xiàn)場不斷地進行維持與改善的活動，并從中增加同仁之間的人際關系及和諧氣氛，稱為QCC活動。QCC起源于1950年Deming教授的統(tǒng)計方法課程，以及1954年Juran教授的質(zhì)量管理課程[2]。QCC的基本步驟，一般而言都遵循PDCA即計劃、實施、檢查與效果4 步來進行[3]。具體分為十大步驟來進行，現(xiàn)從江蘇省腫瘤醫(yī)院門診西藥房不合格處方項次入手，開展QCC活動，經(jīng)過8個月的活動，每周不合格處方項次減少，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果作一總結(jié)。

1 一般資料

1.1 研究對象

以江蘇省腫瘤醫(yī)院門診西藥房藥師（12 名）為研究對象，成立QCC小組，收集2009年9月～2011年11月該院門診西藥房QCC活動前后內(nèi)差和不合格處方登記資料。其中不合格處方以活動前（2010年9月6日～10月8日）20個工作日的處方為對照組，活動后（2010年11月1日～11月28日）20個工作日的處方為實驗組。藥師用自評分的方式為自己解決問題能力、責任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團隊凝聚力、積極性等方面打分。根據(jù)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析“品管圈”活動前后的結(jié)果。

1.2 相關指標及其計算

1.2.1 目標值 記錄QCC活動前（對照組）和活動后（實驗組）的不合格處方項次數(shù)/周（日）、活動成長值等。目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力。

1.2.2 圈員能力 圈員能力是根據(jù)圈員對品管手法掌握的能力，解決問題的能力，由QCC組員商議共同決定。本圈活動中設定為40%。

1.2.3 活動成長值 由圈員12 人以自評方式評分，每項每人最高5分，最低1分，總分為60分對解決問題的能力、責任心、溝通能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法進行評價[4]。得出活動成長值=活動后平均值-活動前平均值，通過正負向來評價無形成果，正向說明提升，負向說明下降。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行全部數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行方差分析，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 研究方法

2.1 主題選定

筆者對日常工作中出現(xiàn)的問題進行了總結(jié)，然后采用了排序法找出了主題是“降低門診西藥房不合格處方的項次”。不合格處方項次數(shù)：在電子處方中出現(xiàn)的數(shù)量、用法、配伍、品項、重復開藥及處方前項信息不完整等問題的次數(shù)。衡量指標：單位時間內(nèi)（每周）的不合格處方項次數(shù)。

2.2 擬訂活動計劃

整個品管圈活動歷時8個月，每星期活動1次，時間不限。每次品管圈會議都由大家輪流做主席，會議氛圍輕松和諧。

2.3 現(xiàn)狀分析階段

首先劃出門診西藥房與主題有關的工作流程圖，再進行數(shù)據(jù)收集。

利用不合格處方的項次總匯表收集2010年9月6日～10月8日門診西藥房的不合格處方的項次總匯。不合格處方項次總件數(shù)為1 760 件（4周），平均每周發(fā)生440 件。根據(jù)對照組的檢查表數(shù)據(jù)，確定門診處方在調(diào)配過程中形成電子處方不合格項次數(shù)的常見原因：處方前記、藥名、規(guī)格、劑型、藥品數(shù)量、處方不完整、用法錯誤、用藥不合理性。而最主要的原因是處方前記錯誤、藥名規(guī)格劑型錯誤和數(shù)量錯誤三大類。因此本圈將改善重點定為如何減少電子處方前記錯誤、藥名規(guī)格劑型錯誤及數(shù)量錯誤。見圖1。合格處方總項次數(shù)為1 760 件（四周），周平均不合格處方（440.0±169.6）項次，日平均不合格處方（88.2±35.0）項次。 實驗組（2010年11月1日～12月28日）門診西藥房的不合格處方總項次數(shù)為1 341 件（四周），周平均不合格處方（335.3±128.7）項次，日平均不合格處方（67.0±27.8）項次。實驗組周平均不合格處方項次低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（t=0.98，P=0.36>0.05）。實驗組日平均不合格處方項次低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.12，P=0.04<0.05）。

實驗組（2010年11月1日到11月28日）平均每周發(fā)生335.3 件，較對照組下降23.8%，超過了活動前設置的目標值，達到了比預期更好的效果。目標達標率為66.10%。進步率為23.8%。

主要錯誤類型的不合格處方周平均項次進行統(tǒng)計分析，進行了t檢驗。結(jié)果顯示，QCC活動后，6 種類型的不合格處方周平均項次均較活動前減少，但僅有實驗組“處方不完整”周平均項次顯著低于對照組（P=0.02>0.05），其他差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 實驗組與對照組不同類型不合格處方周平均項次比較（±s，項次）

表1 實驗組與對照組不同類型不合格處方周平均項次比較（±s，項次）

類型t值 P值實驗組總項次 周平均項次對照組總項次周平均項次處方前記藥名規(guī)格劑型藥品數(shù)量處方不完整用法錯誤用藥不合理性766 286 160 34 39 56 191.5±33.3 71.5±21.540.0±12.0 8.5±3.2 9.8±3.4 14.0±4.2 840 400 222 137 81 80 210.0±41.5100.0±18.3 55.5±9.534.3±7.3 20.3±4.6 20.0±5.2 0.99 2.19 1.89 4.36 1.57 1.54 0.392 0.113 0.152 0.021 0.213 0.224

2.4 目標設定

筆者結(jié)合工作的實際情況，把圈能力設為40%，目標值經(jīng)過計算為281.6 件。

2.5 解析

為了實現(xiàn)目標，首先需要找出造成不合格處方的原因。通過對工作各個環(huán)節(jié)進行仔細分析。通過要因關聯(lián)圖的分析，主要原因有：處方中自然項目缺蓋章等錯誤遺漏；處方正文中用法錯誤；人員業(yè)務不熟悉；沒有不合格處方處理方案；醫(yī)生錄入藥品技能不規(guī)范；對臨床診斷與用藥不符，用藥途徑錯誤、溶媒錯誤；信息系統(tǒng)不完善；任意改變用藥途徑、用量、方案。

2.6 對策擬定與實施

針對原因，QCC成員通過頭腦風暴討論出很多相應的對策，最終選定了具體的實施方案有：與醫(yī)生取得聯(lián)系，做各個醫(yī)生差錯聯(lián)系單；專人與相關科室聯(lián)系溝通，協(xié)調(diào)處理不合格處方；定期組織本科室人員業(yè)務學習及培訓，彌補藥師的專業(yè)知識不足；幫助提高醫(yī)生電子處方錄入技能；電腦系統(tǒng)引進PASS系統(tǒng)；設立藥物咨詢窗口。

3 效果確認與分析

3.1 不合格處方項次比較

對照組（2010年9月6日～10月8日）門診西藥房的不主要錯誤類型的不合格處方項次數(shù)又依照工作日進行統(tǒng)計分析。結(jié)果表明，QCC活動后，6 種類型的不合格處方日平均項次均較活動前減少，其中，實驗組藥名規(guī)格劑型、藥品數(shù)量、用法錯誤和用藥不合理日平均項次顯著低于對照組（均P<0.05），其他差異無統(tǒng)計學意義，見表2。計劃改善的3項中，有2項（藥名規(guī)格劑型和藥品數(shù)量）效果明顯。

表2 實驗組與對照組不同類型不合格處方日平均項次比較（±s，項次）

表2 實驗組與對照組不同類型不合格處方日平均項次比較（±s，項次）

類型t值 P值實驗組總項次日平均項次對照組總項次日平均項次處方前記藥名規(guī)格劑型藥品數(shù)量處方不完整用法錯誤用藥不合理766 286 160 34 39 56 38.30±7.61 14.30±0.73 8.00±2.62 1.85±0.27 1.95±0.90 2.80±0.23 840 400 222 137 81 80 42.30±5.2520.00±4.20 11.05±3.67 8.50±3.20 4.05±0.24 3.95±1.00 0.99 2.19 1.89 4.36 1.57 1.54 0.440 0.020 0.003 6.370 0.006 0.020

3.2 無形成果

在QCC活動前和活動后，采用自填表，由全部圈員（12 人）以自評方式，從7個方面（解決問題的能力、責任心、溝通能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法）進行評價。結(jié)果表明，大家通過QCC手法在各個方面都有明顯的提升。其中，品管手法增長最高。見表3。

4 討論

當前，醫(yī)療質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的熱點問題。衛(wèi)生部在全國開展“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動[5-8]，其目的是提高醫(yī)療服務質(zhì)量，構建和諧醫(yī)患關系。由于藥學服務觀念的改變，不合格處方已經(jīng)是現(xiàn)代藥學服務中重要的一環(huán)。藥學人員應對所提供的藥品可能具有的不良反應有比較清晰的了解和掌握，特別是藥品的嚴重不良反應更應熟知。善于發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方中的不合理用藥，并提出改進意見；在臨床的藥學人員應能向醫(yī)生提供全面的藥品信息和用藥方案，幫助醫(yī)生正確、合理地使用藥品，同時，也要求藥學人員積極深入臨床，開展治療藥物監(jiān)測，開展處方分析。因此，不合格處方的降低對改善藥學服務有重要意義[9-11]。

表3 品管圈活動前、后團隊職業(yè)素質(zhì)評分比較（±s，分）

表3 品管圈活動前、后團隊職業(yè)素質(zhì)評分比較（±s，分）

評價項目活動成長 正/負向活動前（對照組）總分 平均活動后（實驗組）總分 平均團隊凝聚力責任心溝通協(xié)調(diào)自信心積極性品管手法解決問題能力26 20 24 26 18 12 20 2.2±0.8 1.7±0.52.0±0.8 2.2±0.8 1.5±0.51.0±0.4 1.7±0.550 54 52 54 50 56 46 4.2±1.6 4.5±1.7 4.3±1.2 4.5±1.7 4.2±1.3 4.7±1.8 3.8±1.3 2.0 2.8 2.3 2.3 2.7 3.7 2.1↑↑↑↑↑↑↑

通過QCC手法，本研究顯示，平均每周不合格處方項次數(shù)從440.0次下降到335.3，下降了23.8%。處方前記和處方不完整沒有出現(xiàn)明顯的降低的原因是：這方面的項次錯誤不會對患者的治療造成嚴重后果，所以藥師和醫(yī)生都沒有引起足夠的重視，導致了這方面的差錯依舊比較高。

在無形方面，本研究給大家提供了一個展示自我的平臺，提高了溝通、協(xié)調(diào)與組織能力。筆者通過運用QCC手法，找出工作各個環(huán)節(jié)的影響因素，在集思廣益，群策群力實施過程中，責任心明顯提高。最大限度地發(fā)揮大家的主觀能動性，使得工作有步驟、有計劃進行，提高了工作效率，使得目標與工作內(nèi)容一致，而有效的操作形式標準化，使更多的人享受到QCC的魅力。

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