交通傷致手功能喪失的傷殘評定

夏 晴，范利華，吳 軍

（1.司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海200063；2.上海華醫(yī)司法鑒定所，上海200040）

交通傷致手功能喪失的傷殘評定

夏 晴1，范利華1，吳 軍2

（1.司法部司法鑒定科學技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海200063；2.上海華醫(yī)司法鑒定所，上海200040）

在交通事故傷殘評定中，手功能評定是目前法醫(yī)界關(guān)注的焦點問題之一。現(xiàn)行《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準規(guī)定的手功能分配比例是由國外手外科專家的理念與我國手外科的實際情況相結(jié)合而產(chǎn)生的。在進行手功能評定時，需考慮缺失、運動、感覺等三方面的功能喪失程度，測算相應的功能喪失比例，然后在標準中尋找對應的適用條款。然而，目前我國的手功能評定中也存在一定的問題，包括手指（拇指除外）遠側(cè)關(guān)節(jié)比例大于近側(cè)關(guān)節(jié)比例，缺乏對于拇指內(nèi)收、外展、對掌、對指等功能的評價等。手功能評定方法在司法鑒定的實踐中尚需不斷完善，在吸取國外成功經(jīng)驗的同時，不應一味追求簡便而斷章取義，忽視了一些重要的問題。

交通事故；傷殘評定；手功能評定；司法鑒定

Abstract：In the disability assessment after traffic accidents，evaluation of hand function is one of the focuses in clinical forensic medicine.The current Assessment for Body Impairment of the Injured in Road Traffic Accident provides the assigned proportion of hand function，which combines the ideas of foreign hand surgery experts with actual domestic situation of hand surgery.In evaluating hand function，the degree of dysfunction involved in defect，motion and sensation should be considered，and the proportion of lost function should be measured.Then applicable clause in the standard should be quoted.However，some problems still exist in the evaluation of hand function in our country，such as the ratio of DIP is higher than that of PIP，and the lack of the function evaluation about thumb adduction，abduction，palmar opposition and digital opposition.Evaluation methods of hand function need to be improved gradually in the forensic practice.While learning the successful experience abroad，we should not be out of context only for convenience.Otherwise we will neglect something important.

Key words：traffic accident；disability assessment；evaluation of hand function；forensic science

因道路交通事故致手部骨折、肌腱斷裂、神經(jīng)損傷等實屬常見，經(jīng)治療后常遺留不同程度的手功能喪失。在對此類傷者進行交通事故傷殘評定的過程中，如何正確地評估手功能喪失的程度、采取何種方法評估手功能喪失的程度以及如何正確理解GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準（以下簡稱《道標》）中關(guān)于手功能評定的相關(guān)條款，是目前國內(nèi)法醫(yī)界關(guān)注的焦點問題之一，也是容易引起各方學者爭議的問題之一。因此，本文就交通傷致手功能喪失的傷殘評定進行總結(jié)、討論。

1 手功能喪失的相關(guān)標準條款

在我國，道路交通事故后的傷殘程度的評定目前主要依照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，其中涉及到手功能的條款大致分為兩大類[1]。一類是按雙手不同程度的缺失或喪失功能來劃分，另一類則按雙手不同程度的感覺缺失來劃分。具體條款見表1。

表1 《道標》中手功能喪失相關(guān)標準條款

2 手功能喪失傷殘評定的方法

2.1 手功能比例的分配及溯源

早在1964年，美國的手外科專家Swanson發(fā)表的《Evaluation of impairment of function in the hand》一文中已經(jīng)提出了手功能的評估方法[2]。1983年，Swanson 的《Evaluation of impairment of hand function》一文中對手功能的評估方法進行了較為詳細的介紹[3]。此后，美國醫(yī)學會美國醫(yī)學會（American Medical Association，AMA）制定的《Guides to the Evaluation of Permanent Impairment》（簡稱 GEPI）中引用了 Swanson 提出的手功能評估方法，并在此基礎上做了更為詳細、全面的介紹[4]。在Swanson的論著及《GEPI》中均認為一手功能中，拇指占40%，其中末節(jié)指節(jié)占拇指功能50%，末節(jié)指節(jié)和近節(jié)指節(jié)占拇指功能100%，而拇指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)比例有另外的分配；示指、中指各占20%，環(huán)指、小指各占10%，其中末節(jié)指節(jié)（或遠側(cè)指間關(guān)節(jié)）占該指功能45%，末節(jié)指節(jié)和中節(jié)指節(jié)（或近側(cè)指間關(guān)節(jié)）占該指功能80%，末節(jié)指節(jié)、中節(jié)指節(jié)和近節(jié)指節(jié)（或掌指關(guān)節(jié)）占該指功能100%。除挴指外，2～5指多指節(jié)功能喪失的比例不能簡單相加。

在我國，1989年中華醫(yī)學會骨科學會手外科學組在廣州召開了手功能評定標準專題討論會，并制定頒布了一套手功能評定標準，使我國有了第一個手功能評定標準[5]。該標準中對手功能比例的分配基本參照Swanson和《GEPI》的理念。此后，為了適應我國手外科的實際情況，趙書強、王澍寰等人提出了手功能比例新的分配方法[6]。他們認為原手功能評定標準中手功能分配的比例集中在五個手指上，即如果五個手指均在掌指關(guān)節(jié)水平截指，則手功能喪失100%。這種比例分配忽略了手掌及腕掌關(guān)節(jié)對手功能的貢獻。因此，他們將一手功能的10%分配于手掌及腕掌關(guān)節(jié)，而90%分配給5個手指。在前文中已介紹最初的手功能比例分配為：拇指占40%，示指占20%，中指占20%，環(huán)指占10%，小指占10%，總和正好為100%，即五指之間的比為 4：2：2：1：1。 如果需要取出 10%賦予手掌及腕掌關(guān)節(jié)的話，也需要按這樣的比例取出，則從拇指取出4%，從示指、中指各取出2%，從環(huán)指、小指各取出1%，總和正好為10%。這樣一手功能中，拇指就占36%，示指占18%，中指占18%，環(huán)指占9%，小指占9%。

此外，按照Swanson和《GEPI》的理念，拇指指間關(guān)節(jié)以遠缺失相當于手功能喪失20%，拇指掌指關(guān)節(jié)以遠缺失相當于手功能喪失40%，雖然Swason和《GEPI》的原文中并未專門描述拇指近節(jié)指節(jié)應占拇指功能（或手功能）的比例，但大多數(shù)學者均同意認為這只是一個簡單的數(shù)學問題，即用100%-50%，得出拇指近節(jié)指節(jié)占拇指功能50%。對于其余四指也存在這樣的問題，原文中只明確了遠側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠缺失相當于該指功能喪失45%，近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠缺失相當于該指喪失功能80%，掌指關(guān)節(jié)以遠缺失相當于該指喪失功能100%，并未專門描述中節(jié)指節(jié)、近節(jié)指節(jié)所占的比例，但仍然可以通過簡單的數(shù)學運算得出中節(jié)指節(jié)占該指功能35%（即80%-45%），近節(jié)指節(jié)占該指功能20%（即100%-80%）。因此，當趙書強、王澍寰等人提出手功能比例重新分配的方案后，各手指指節(jié)占手功能的比例即在原有的基礎上乘以90%即可。具體可參見表2。

表2 手指各指節(jié)所占比例

經(jīng)過這樣一系列的修正后，就有了現(xiàn)行《道標》中規(guī)定的手功能的比例分配，其中各掌骨的比例亦是按照 4：2：2：1：1 進行分配。

比例見表2，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。

2.2 手缺失的評估

道路交通事故受傷后，手缺失的計算按照《道標》中賦予的各手指指節(jié)所占的比例進行。即如果一手示指在近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平截指，則由于示指遠節(jié)指節(jié)占8%，近節(jié)指節(jié)占7%，則該手功能喪失15%。如果手指截指的水平不在某指的關(guān)節(jié)處，而在某一指節(jié)中段，則將該指節(jié)缺失的長度除以該指節(jié)正常長度（或健側(cè)長度），再乘以該指節(jié)所占的比例，即為該指節(jié)缺失相當于手功能喪失的比例。

在進行傷殘程度評定時，需仔細測量殘留手指的長度及健側(cè)的長度，需結(jié)合X線檢查了解缺失平面。

2.3 手運動喪失功能的評估

道路交通事故傷殘評定時，手的運動功能主要通過測量手指各關(guān)節(jié)的屈伸活動度來評估。通過計算受傷手指關(guān)節(jié)喪失的屈伸活動度與該關(guān)節(jié)正常 （或健側(cè)）的屈伸活動度的比值，得到該關(guān)節(jié)運動功能喪失的百分比，再將該百分比乘以該關(guān)節(jié)占一手功能的百分比，從而得出該手運動功能喪失的百分比。這里需要指出的是，《道標》中關(guān)于手功能的比例分配只提及了各指節(jié)，并未專門提到手指各關(guān)節(jié)的比例分配，但在實際鑒定過程中，大多數(shù)鑒定人都已達成共識，認為手指各關(guān)節(jié)所占的比例與指節(jié)所占的比例一一對應，即遠側(cè)指間關(guān)節(jié)所占比例系與該指遠節(jié)指節(jié)所占比例相同，近側(cè)指間關(guān)節(jié)所占比例與該指中節(jié)指節(jié)所占比例相同，掌指關(guān)節(jié)所占比例與該指近節(jié)指節(jié)所占比例相同。如交通事故后遺留一手示指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動受限，經(jīng)測量屈伸活動范圍為0°～40°，而健側(cè)屈伸活動范圍為 0°～80°，則傷側(cè)手功能喪失為 [（80-40）/80]×8%=4%。

對于骨關(guān)節(jié)損傷，需測量受傷手指關(guān)節(jié)的被動活動度；對于神經(jīng)、肌腱損傷，需測量受傷手指關(guān)節(jié)的主動活動度。

2.4 手感覺喪失功能的評估

《道標》中規(guī)定了手感覺喪失系指手的掌側(cè)感覺功能的喪失，而手感覺功能喪失的計算是按照相應手功能喪失程度的50%計算。如何正確理解標準中這句話十分重要，即如果一手掌側(cè)所有區(qū)域感覺均喪失，則是理解為該手感覺功能喪失50%，還是該手感覺功能喪失相當于該手功能50%？筆者認為，后一句的意思更符合手功能評估的理念，即當一手掌側(cè)所有區(qū)域感覺均喪失時，可以認為該手感覺功能喪失100%，相當于該手功能喪失50%。這樣，才能解釋《道標》中關(guān)于手感覺功能喪失的條款。

在評估手感覺功能時，需將有致手感覺喪失的神經(jīng)損傷基礎并經(jīng)神經(jīng)電生理檢查證實，才能認定手感覺喪失功能。

2.5 多部位、多類型損傷的手功能評估

由于《道標》中手功能缺失和喪失功能放在同一條款中，而將手感覺功能的喪失放在另一條款中，因此當傷者同時存在缺失和運動功能喪失時需分別計算出缺失和運動功能喪失的百分比，然后相加得出手功能喪失百分比；而同時存在缺失和感覺功能喪失，或同時存在運動功能喪失和感覺功能喪失時不需將功能喪失百分比綜合考慮，即應?？顚Ｓ?，單獨考量手缺失（或功能喪失）以及感覺功能喪失程度。

3 標準條款的適用與理解

3.1 標準條款的適用

依據(jù)前文敘述的方法評估手功能，無論是缺失、運動功能喪失還是感覺功能喪失等，都是相對于一手而言的。而《道標》中相關(guān)條款都是針對“雙手”的，因此在計算得到一手缺失、運動功能喪失或感覺功能喪失百分比后，還應轉(zhuǎn)換為相當于雙手功能喪失的百分比。由于人體的肢體系雙側(cè)對稱性器官，故若需將“一手”功能喪失的比例轉(zhuǎn)換成“雙手”功能喪失的比例時，可以認為只需將分母擴大一倍即可。然后，再根據(jù)喪失的比例引用對應的標準條款。

3.2 標準條款的理解

《道標》中雙手“喪失功能”應理解為雙手喪失運動功能。一手喪失功能百分比可轉(zhuǎn)換成雙手喪失功能百分比，如一手喪失功能20%相當于雙手喪失功能10%。

雙手“感覺缺失”系指周圍神經(jīng)完全性損傷后遺留的深、淺感覺完全喪失，而不包括周圍神經(jīng)部分性損傷后遺留的感覺減退、感覺過敏等。

另外，在適用《道標》時不應曲解附錄C.5.2“手感覺喪失功能的計算是按相應手功能喪失程度的50%計算”的規(guī)定。標準條款中的雙手感覺缺失“75%”、“50%”、“25%”僅表示感覺本身缺失的比例，無需將感覺喪失功能的比例與運動喪失功能的比例轉(zhuǎn)換，即應“專款專用”。

4 存在的問題及未來的展望

從2002年頒布并實施《道標》以來，其關(guān)于手功能喪失的計算方法及相關(guān)條款在法醫(yī)學鑒定中被廣泛應用。然而，實踐是檢驗真理的唯一標準，任何一種方法或技術(shù)都需要在實踐中不斷更新、修正。當廣大鑒定人面對越來越多的交通傷后手功能的傷殘評定時，發(fā)現(xiàn)《道標》中關(guān)于手功能比例的分配、評估方法等也存在一些問題。

前文中已提到，現(xiàn)行《道標》中手功能比例分配的由來。按Swanson和《GEPI》的理念，各手指指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)占該指功能的比例是與該關(guān)節(jié)水平處以遠缺失致該指功能喪失的比例相同，如示指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)占該指功能45%，近側(cè)指間關(guān)節(jié)占該指功能80%，掌指關(guān)節(jié)占該指功能100%。當然，這樣的比例分配是基于《GEPI》所介紹“AB復合法”的引入，使一指各關(guān)節(jié)功能喪失的比例不能簡單相加，在本文中暫不詳細介紹該計算方法。但通過這樣的比例分配，我們至少可以看出一手指各關(guān)節(jié)運動的相對重要性，即掌指關(guān)節(jié)＞近側(cè)指間關(guān)節(jié)＞遠側(cè)指間關(guān)節(jié)。而在《道標》中，由于并未專門規(guī)定手指各關(guān)節(jié)所占的比例，在鑒定過程中大家都以各指節(jié)所占的比例對應關(guān)節(jié)所占的比例。從這一比例分配中得到的信息是手指各關(guān)節(jié)運動的相對重要性與Swanson和《GEPI》的原意相悖，即遠側(cè)指間關(guān)節(jié)＞近側(cè)指間關(guān)節(jié)＞掌指關(guān)節(jié)。

另外，拇指的內(nèi)收、外展、對掌、對指等都是手部重要的運動，這些運動的功能受限對于日常生活的影響是顯而易見的。而在目前的法醫(yī)學傷殘評定中，往往都忽略了這些運動的功能評定。其實，大多數(shù)鑒定人并非不了解這些運動對于手功能的重要性。只是在現(xiàn)行《道標》關(guān)于手功能比例分配的框架下，只通過測量手指關(guān)節(jié)屈伸活動度來評估手運動功能顯得更為簡便，可操作性更強。在現(xiàn)有手功能比例分配已滿100%的情況下，無論是拇指的內(nèi)收、外展也好，對掌、對指也好，將它們歸為哪個關(guān)節(jié)的活動呢？事實上Swanson和《GEPI》已明確將這些運動歸于腕掌關(guān)節(jié)的功能，而在《道標》中并未考慮腕掌關(guān)節(jié)的功能，因此這也是目前廣大鑒定人在評定傷殘程度時無法考慮這些運動的原因之一。此外，拇指內(nèi)收、外展、對掌、對指等運動的測量、計算也存在難題。大多情況下，我們可以通過目測去觀察這些運動是否受限，但較難采用能適合《道標》中手功能分配比例的方法去定量檢測這些運動的功能，不似關(guān)節(jié)屈伸活動度的測量那么方便。然而，這些問題在Swanson和《GEPI》的原文中并不存在，因為他們早就提出了測量、評估這些運動功能的方法，比例如何分配、如何綜合也有著他們獨具特色的一面。

在我國，經(jīng)過了幾代學者的努力，為了吸取國外成功的經(jīng)驗，為了適應我國手外科的實際情況，手功能評估的方法雖然得到了不斷的修正，但并未在《道標》中得到充分、恰當?shù)膽?。隨著司法鑒定工作的不斷深入開展，交通傷致手功能喪失案件的不斷增多，傷殘評定過程中逐漸浮現(xiàn)出了一些問題。筆者認為，我們?nèi)詰撊妗⒄J真地學習Swanson和《GEPI》的原文，認真領(lǐng)會我國手外科學會制定并修正的手功能評定方法，應將這些成熟的方法盡可能完整地應用于司法鑒定的實踐中并不斷完善，不應一味追求簡便而斷章取義，忽視了一些重要的問題。

[1]趙新才.中華人民共和國國家標準（GB18667-2002）道路交通事故受傷人員傷殘評定宣貫材料[M].四川：四川辭書出版社，2002：124-133.

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[5]李貴存，趙林，侍德，等.手功能評定標準專題討論會紀要[J].中華外科雜志，1990，28（8）：476.

[6]趙書強，王澍寰，徐軍，等.手功能評定標準的改進[J].中華外科雜志，1994，32（2）：69-72.

（本文編輯：夏文濤）

Disability Assessment for Hand Dysfunction Caused by Traffic Accident

XIA Qing1，F(xiàn)AN Li-hua1，WU Jun2
（1.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，Shanghai 200063，China；2.Shanghai Huayi Forensic Medical Service，Shanghai 200042，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.05.010

1671-2072-（2012）05-0079-04

2012-01-06

上海市法醫(yī)學重點實驗資助項目（12DZ2271500）

夏晴（1984—），男，助理研究員，主要從事法醫(yī)臨床學科研與鑒定工作，E-mail：xiaqing0128@126.com。