我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)制度的探析

劉成鳳，薛佳殷，黃 輝，覃朝暉

(1.徐州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 徐州 221000；2.蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123)

藥事服務(wù)費(fèi)制度從上個(gè)世紀(jì) 60年代就在西方國(guó)家推行了，我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)則在2009年新醫(yī)改方案中首次提出，但并不深入。2010 年 2 月，衛(wèi)生部等五部門(mén)在《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出 ：對(duì)公立醫(yī)院減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施予以補(bǔ)償[1]。從新醫(yī)改方案出臺(tái)起，我國(guó)很多公立醫(yī)院陸續(xù)改革，其中不乏一些試點(diǎn)醫(yī)院已納入藥事服務(wù)費(fèi)收取的改革。本研究將從藥事服務(wù)費(fèi)概念的界定、成本計(jì)量的標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)方式以及支付方式等方面進(jìn)行深度剖析，探討該制度實(shí)行過(guò)程中存在的機(jī)制障礙，并提出對(duì)策與建議。

1 藥事服務(wù)費(fèi)的概念

目前，我國(guó)對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)沒(méi)有明確的定義。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)是醫(yī)生和醫(yī)院在向患者提供診療服務(wù)時(shí)，就向患者提供的安全合理用藥方案所加收的一項(xiàng)費(fèi)用，包括藥劑師調(diào)配藥品及藥品在用于患者前的運(yùn)輸儲(chǔ)存等物耗成本[2]。就藥事服務(wù)包含項(xiàng)目，可將我國(guó)的藥事服務(wù)費(fèi)概括為：醫(yī)院向患者提供藥品所需的除醫(yī)師處方成本（處方費(fèi)）外的其他成本，包括藥師執(zhí)業(yè)服務(wù)的勞務(wù)成本和藥品部門(mén)的運(yùn)營(yíng)成本[3]。

雖然國(guó)家各部門(mén)或政策對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的概念不統(tǒng)一，但是大體是把藥事服務(wù)費(fèi)定位在體現(xiàn)藥師勞務(wù)價(jià)值和補(bǔ)償藥品的相關(guān)管理倉(cāng)儲(chǔ)費(fèi)兩個(gè)方面，不包括醫(yī)師的處方費(fèi)等相關(guān)服務(wù)費(fèi)。醫(yī)師的處方費(fèi)包含在診療費(fèi)用里，取消藥品加成后對(duì)體現(xiàn)醫(yī)師服務(wù)價(jià)值收費(fèi)的損失可以通過(guò)適當(dāng)增加診療費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)。

2 國(guó)內(nèi)外藥事服務(wù)費(fèi)現(xiàn)狀分析

2.1 藥事服務(wù)費(fèi)的成本計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)

藥事服務(wù)費(fèi)的測(cè)算方法應(yīng)該本著科學(xué)和務(wù)實(shí)的原則，以醫(yī)院全成本核算為基礎(chǔ)，綜合考慮各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各利益相關(guān)方的接受能力[4]。筆者以為主要分為直接或間接兩方面計(jì)量藥事服務(wù)費(fèi)。

直接計(jì)量即對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)包括的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行量化核算。一般認(rèn)為藥事收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)包括藥師的勞動(dòng)價(jià)值，醫(yī)院藥品管理存儲(chǔ)費(fèi)等。但我國(guó)對(duì)于藥師的服務(wù)內(nèi)容尚無(wú)統(tǒng)一定論，藥師的服務(wù)價(jià)值如何量化，不同的處方種類(lèi)按什么標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量，藥品管理存儲(chǔ)費(fèi)如何均攤到不同種類(lèi)的藥品等都是藥事服務(wù)費(fèi)成本測(cè)算的難題。雖然有些學(xué)者提出基于模型量化視角的損失疊加法和成本法等，但是具體核算的各參數(shù)依舊難以確定[2]。

間接計(jì)量即從已設(shè)定的藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)政策目標(biāo)出發(fā)探究藥事服務(wù)費(fèi)成本。目前，從藥事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)知情況以及其政策目標(biāo)可以看出以藥品支出減去藥品費(fèi)為目標(biāo)值進(jìn)行測(cè)算相對(duì)合理。

但各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院所處地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的差異及本身醫(yī)療水平、投入成本、經(jīng)營(yíng)狀況的不同，各醫(yī)院測(cè)算的藥事服務(wù)費(fèi)成本必然不同。故筆者建議測(cè)算應(yīng)分地區(qū)分等級(jí)分類(lèi)型進(jìn)行測(cè)算，但必須采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方法。即在同一經(jīng)濟(jì)水平的地區(qū)，對(duì)同等級(jí)同類(lèi)型的醫(yī)院統(tǒng)一測(cè)算，獲得藥事成本均數(shù)，從而為制定藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平提供科學(xué)的依據(jù)。

2.2 藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)方式

目前，國(guó)際上對(duì)于藥事服務(wù)費(fèi)的收取主要分為門(mén)診藥事服務(wù)費(fèi)和住院藥事服務(wù)費(fèi)。對(duì)于住院藥事服務(wù)費(fèi)，國(guó)內(nèi)學(xué)者一般認(rèn)為按床日收費(fèi)較合理。綜合日本、美國(guó)、加拿大、南非等國(guó)家以及我國(guó)的臺(tái)灣、香港地區(qū)對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的收取方式以及經(jīng)驗(yàn)，門(mén)診收費(fèi)方式包括按處方數(shù)量收費(fèi)、按人次收費(fèi)、按藥品類(lèi)型與數(shù)量收費(fèi)、按藥品金額收費(fèi)、按處方種類(lèi)收費(fèi)，其概念及優(yōu)缺點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1 門(mén)診藥事服務(wù)費(fèi)方式優(yōu)缺點(diǎn)比較

從表1可看出，不同的收費(fèi)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前國(guó)際上各個(gè)國(guó)家和地區(qū)藥事服務(wù)費(fèi)的收取方式均不是單一選取，而是根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)狀況、政府財(cái)政補(bǔ)貼計(jì)劃，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋水平等情況具體實(shí)施。因此，筆者認(rèn)為我國(guó)正處于醫(yī)療改革的初期階段，財(cái)政補(bǔ)貼不足，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異大，配套法律政策不完善，監(jiān)督體制不健全等因素都影響我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)的收取方式。這就決定了我國(guó)不能完全照搬國(guó)外的收費(fèi)模式，而應(yīng)根據(jù)我國(guó)國(guó)情先試點(diǎn)，逐步確立適合我國(guó)的收費(fèi)方式。

2.3 藥事服務(wù)費(fèi)的支付方式與收費(fèi)水平

藥事服務(wù)費(fèi)的支付方式長(zhǎng)期以來(lái)一直是國(guó)內(nèi)學(xué)者討論的熱點(diǎn)。2009年的新醫(yī)改方案明確提出，藥事服務(wù)費(fèi)全額納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。但是從具體操作層面來(lái)講，還有許多問(wèn)題需要探討。首先，藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)方式及水平對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償方式及標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有很大的影響，不同的收費(fèi)方式有不同的費(fèi)用支付方式及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。其次，針對(duì)取消藥品加成后對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員正當(dāng)利益的損失必須補(bǔ)償?shù)轿?，以免挫傷醫(yī)務(wù)工作者的積極性，同時(shí)相關(guān)監(jiān)督措施也應(yīng)予以制定和完善，防止相關(guān)人員的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。最后，確定合理的償付標(biāo)準(zhǔn)既需要減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也不能給醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政造成巨大風(fēng)險(xiǎn)。

就藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)水平而言，不同的成本核算方法，不同的收費(fèi)方式，都會(huì)得到不同的收費(fèi)水平。一個(gè)恰當(dāng)?shù)氖召M(fèi)水平既需要保證公立醫(yī)院收支達(dá)到基本平衡，醫(yī)院運(yùn)行平穩(wěn)，又需要保證收費(fèi)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)院類(lèi)型等級(jí)相協(xié)調(diào)。

目前，我國(guó)多數(shù)公立醫(yī)院普通掛號(hào)3.5元，患者看一次門(mén)診若強(qiáng)制多加收遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)掛號(hào)費(fèi)的費(fèi)用必然是不合理的。那么，藥事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例又該如何界定呢。筆者認(rèn)為，對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例一定得根據(jù)各地的實(shí)際情況，比如經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保原本實(shí)行的報(bào)銷(xiāo)方式等合理制定。

此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償方面的政策應(yīng)和藥事服務(wù)費(fèi)相關(guān)政策內(nèi)容的實(shí)施配套出臺(tái)，充分考慮藥事服務(wù)的供方、需方以及醫(yī)療保險(xiǎn)方的利益。另外，還需要發(fā)揮制度的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，即藥事服務(wù)費(fèi)制度與藥品“零差價(jià)”和基本藥物制度的相互聯(lián)動(dòng)[5]，對(duì)《國(guó)家基本藥物目錄》內(nèi)的藥品服務(wù)費(fèi)收取以及目錄外的藥品服務(wù)費(fèi)收取的差異性，并結(jié)合藥品“零差價(jià)”制度的運(yùn)行情況進(jìn)行適度調(diào)整。

3 加強(qiáng)我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)改革的對(duì)策與建議

3.1 加快我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)相關(guān)的法律法規(guī)的建設(shè)

美國(guó)很早以前就設(shè)立《醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案》加強(qiáng)藥事服務(wù)費(fèi)制度的法律規(guī)范性，而澳大利亞、南非等國(guó)也都有相應(yīng)的立法支持藥事服務(wù)費(fèi)制度。我國(guó)亦急需建立藥事服務(wù)費(fèi)收取的相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)公共事業(yè)的管理，建立完善的管理機(jī)構(gòu)和體制，做到有法可依、有法可循，進(jìn)而提高政府的管理效率。

3.2 完善相關(guān)配套制度，界定藥事服務(wù)范圍與標(biāo)準(zhǔn)

要加快完善藥事服務(wù)費(fèi)相關(guān)的配套制度，例如藥事服務(wù)的內(nèi)容和范圍、衡量藥事服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)及其績(jī)效評(píng)估等。其中藥師勞動(dòng)價(jià)值的衡量是最難以標(biāo)準(zhǔn)化的，關(guān)于這點(diǎn)，也有不少文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行闡述。而筆者建議，對(duì)藥事服務(wù)的界定和衡量標(biāo)準(zhǔn)需要由政府招納有才賢士統(tǒng)一制定，建立專(zhuān)家?guī)?，從而擴(kuò)大藥事服務(wù)范圍，完善藥事服務(wù)費(fèi)制度，然后試點(diǎn)施行并加以修改完善，再進(jìn)入正式普遍實(shí)行。

3.3 藥事服務(wù)費(fèi)必須由政府公共財(cái)政支付

改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀的最終出路，并不是通過(guò)醫(yī)保等其他手段轉(zhuǎn)移支付，而必須以政府公共財(cái)政來(lái)承擔(dān)公共責(zé)任，以保證公立醫(yī)院的正常運(yùn)行。取消藥品加成之后給醫(yī)院帶來(lái)了巨大的財(cái)政缺口，院方必然很迫切的想要補(bǔ)償這部分損失。一旦公共財(cái)政補(bǔ)償不到位，院方必然會(huì)想盡辦法從其他途徑入手來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院的財(cái)政虧損。在經(jīng)濟(jì)極度不濟(jì)的情況下就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的強(qiáng)烈不滿(mǎn)甚至醫(yī)院無(wú)法正常運(yùn)行。所以，政府公共財(cái)政的投入是改善醫(yī)療現(xiàn)狀的必要方式，建立健全國(guó)家公共財(cái)政補(bǔ)償制度是補(bǔ)償醫(yī)院的關(guān)鍵步驟。

3.4 加大宣傳力度，消除社會(huì)公眾的信息不對(duì)稱(chēng)

為了藥事服務(wù)費(fèi)的順利實(shí)施，必須加大宣傳力度，消除醫(yī)師、政府以及患者之間的信息不對(duì)稱(chēng)。要讓公眾了解藥事服務(wù)費(fèi)的真正內(nèi)涵，盡量減輕醫(yī)患彼此的信任危機(jī)。此外，政府應(yīng)努力讓社會(huì)公眾參與到社會(huì)管理中來(lái)，動(dòng)員全社會(huì)人民群眾一起監(jiān)管藥事服務(wù)費(fèi)的正確施行，希望能夠真正減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1] 王順利.藥事服務(wù)與藥事服務(wù)費(fèi)的關(guān)系研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,(10):750.

[2] 郭文博,張 嵐,李元峰,等.藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵及測(cè)算方法探析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(7):54.

[3] 閆峻峰.從《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2010版）征求意見(jiàn)稿》看我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)的收取[J].中國(guó)藥房,2012,23(5):397.

[4] 張崖冰,張 丹,何江江,等.有關(guān)藥事服務(wù)費(fèi)的定義及其測(cè)算方法的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2011,4(1):11.

[5] 張瑞利,徐愛(ài)軍.藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的問(wèn)題研究[J].中國(guó)藥房,2010,21(28):2603.