張 潔 沈默宇 成金羅 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,江蘇 常州 213001)
本研究采用雙能X線技術(shù)對正常和2型糖尿病(T2DM)患者進行了多部位骨密度(BMD)測定,比較兩組BMD差異,并分析T2DM患者BMD變化與體重、病程、胰島功能等因素的關(guān)系。
1.1 研究對象
1.1.1 糖尿病(DM)組 選擇2010年5月至2011年5月我院內(nèi)分泌科住院患者,所有患者均符合1999年WHODM診斷標準,男26例,女28例,年齡45~73〔平均(59.33±9.58)〕歲。按BMD測定結(jié)果又分為DM非骨質(zhì)疏松(OP)組(DM-NOP)與DMOP組(DM-OP)。OP診斷采用中華醫(yī)學(xué)會OP和骨礦鹽疾病分會2005年9月原發(fā)性O(shè)P診治指南中診斷標準。
1.1.2 對照組 正常對照組均為我院同期健康體檢者,男性25例,女性25例,年齡45~71歲,平均(57.98±8.63)歲,所有對象均排除影響骨質(zhì)代謝的其他疾病,明確排除DM。所有對象均未合并其他嚴重身體性疾病,無肝、腎、骨關(guān)節(jié)或其他內(nèi)分泌疾病,無長期服用激素或其他各種影響骨代謝藥物史。對照組與DM組在年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)上無顯著性差異(P>0.05)。
1.2 BMD測定 應(yīng)用美國HOLOGIC公司生產(chǎn)的EXPLORER雙能X線吸收測定儀測定全部受試者正位腰椎(L1~L4),左側(cè)股骨的BMD,BMD以g/cm2為單位。一般及生化指標測定:記錄全部受試者的姓名、性別、年齡,DM組的病程、身高、體重,并計算BMI。采用葡萄糖氧化酶法測定DM組患者測定空腹、餐后2h血糖;采用電化學(xué)發(fā)光法測定空腹、餐后2h胰島素(Ins)和C肽(CP);采用高效液相法(G7儀)測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用±s表示,組間比較采用t檢驗。相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。
2.1 DM-OP患者與DM-NOP患者臨床資料的比較 DM-OP組病程長于DM-NOP組,餐后2 h血糖高于DM-NOP組,空腹血清CP低于DM-NOP組,兩組比較均有顯著差異(P<0.05)。見表1,表2。
表1 糖尿病組臨床資料的比較(±s)
表1 糖尿病組臨床資料的比較(±s)
組別 n 年齡(歲) 病程(年) 體重(kg) BMI(kg/m2) HbA1c(%) FBG(mmol/L) PBG(mmol/L)DM-OP 28 60.31±8.80 9.81±6.52 65.36±12.88 25.31±3.72 8.68±1.69 11.51±4.62 19.89±6.24 DM-NOP 26 58.32±10.25 5.42±4.21 71.89±11.69 25.92±3.59 9.52±2.48 10.84±3.78 15.60±5.07 t值 0.634 2.438 1.735 0.639 1.295 0.528 2.235 P值0.529 0.020 0.097 0.532 0.212 0.215 0.036
2.2 DM組與對照組BMD比較 DM-OP組腰椎L1~L4BMD明顯低于健康對照組(P<0.05);而DM-OP組左側(cè)股骨BMD與健康對照組無明顯差異(P>0.05)。DM-NOP組腰椎L1~L4及左側(cè)股骨BMD均高于健康對照組(P<0.05)。見表3。
表2 糖尿病組血清胰島素、C肽水平的比較(±s)
表2 糖尿病組血清胰島素、C肽水平的比較(±s)
組別 n Fins(μU/ml)2 h Ins(μU/ml)FCP(ng/ml)2 h CP(ng/ml)DM-OP 28 4.94±1.85 18.02±1.82 1.78±1.34 3.94±1.61 DM-NOP 26 6.71±2.59 21.84±2.48 2.39±1.57 4.85±1.66 z值 1.217 0.797 2.540 1.367 P值0.231 0.430 0.015 0.179
表3 DM組與對照組BMD的比較(±s,g/cm2)
表3 DM組與對照組BMD的比較(±s,g/cm2)
組別 n L1 L2 L3 L4平均值 股骨頸 平均值DM-OP 28 0.700±0.156 0.724±0.147 0.731±0.143 0.757±0.105 0.726±0.125 0.764±0.141 0.851±0.162 NC 50 0.816±0.167 0.856±0.167 0.876±0.176 0.909±0.174 0.868±0.165 0.817±0.138 0.920±0.133 t1值 2.658 3.063 3.258 3.665 3.445 1.434 1.812 P1值 0.010 0.003 0.002 0.001 0.001 0.157 0.075 DM-NOP 26 0.924±0.113 0.985±0.113 1.004±0.117 1.051±0.136 1.009±0.126 0.907±0.145 1.031±0.131 t2值 2.675 3.194 2.995 3.262 3.449 2.422 3.147 P2值0.010 0.002 0.004 0.002 0.001 0.018 0.003
2.3 T2DM組臨床資料的直線相關(guān)分析 通過BMD與DM組臨床資料的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn):T2DM患者腰椎BMD與病程呈負相關(guān),而與體重、空腹血清CP呈正相關(guān);T2DM患者左側(cè)股骨BMD與年齡、病程呈負相關(guān),而與體重、體重指數(shù)、空腹血清胰島素、空腹血清CP呈正相關(guān)。見表4。
表4 腰椎、股骨BMD與各臨床指標的相關(guān)分析結(jié)果
DM-DP發(fā)病率世界各地的報道不一,約為9.8% ~72%,但多數(shù)研究為50%左右。本研究中54例T2DM患者中有28例患者診斷為OP,DM-OP的發(fā)病率為51.8%,與國內(nèi)外報道基本一致〔1〕。T2DM患者BMD的變化是一個復(fù)雜的過程,是多因素綜合作用的結(jié)果。
隨著年齡的增長,骨重建功能衰退,性激素缺乏導(dǎo)致骨吸收加速,蛋白質(zhì)攝入不足等,均可導(dǎo)致骨量減少。更年期后,男性BMD的下降速率一般慢于女性,女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平明顯降低,使破骨細胞功能增強,骨丟失加速〔2〕。本研究提示T2DM患者年齡與左側(cè)股骨BMD呈負相關(guān)。
體重也是影響T2DM患者BMD的一個重要指標。本研究顯示T2DM患者腰椎、左側(cè)股骨BMD均與體重呈正相關(guān)。與肥胖者外周脂肪組織中睪酮向雌二醇轉(zhuǎn)化及雄烯二酮向雌酮轉(zhuǎn)化較多有關(guān),雌二醇和雌酮可刺激成骨細胞分泌胰島素樣生長因子-1(IGF-1),IGF-1可刺激成骨細胞活性,增加BMD。另外,高體重時使骨所承受的機械負荷增加,減少了骨吸收,從而降低了 OP 的發(fā)生〔3,4〕。
T2DM患者BMD除了與宏觀體重改變有關(guān),還與體質(zhì)成分的改變有一定關(guān)系。臨床研究顯示低肌肉含量,高脂肪含量患者BMD水平低下〔5〕。本研究發(fā)現(xiàn)DM-OP組腰椎L1-L4BMD明顯低于健康對照組,而左側(cè)股骨BMD與健康對照組無明顯差異,是否與軀干較腿部肌肉含量低有關(guān)有待進一步探討。
體內(nèi)胰島素對于維持骨量、防止骨量丟失也有重要作用〔6〕。T2DM患者胰島功能的下降即體內(nèi)胰島素不足可使成骨細胞數(shù)目減少、活性降低,鈣鹽丟失,骨形成減少,并可加速膠原組織代謝,使骨吸收增強,骨吸收大于骨形成,骨更新率下降,從而導(dǎo)致OP的發(fā)生。在臨床工作中,由于部分患者既往使用或不規(guī)則使用動物胰島素或各種劑型(主要為預(yù)混或中長效)胰島素治療,血清胰島素測定可能受到外源性胰島素及血中胰島素抗體影響,但與胰島素擁有同一前體的CP作為胰島β細胞的分泌產(chǎn)物,不受外源性胰島素及血中胰島素抗體影響,能更好地反映胰島分泌功能。我科患者同樣存在以上臨床問題,所以本研究中雖然空腹及餐后2 h血清胰島素測定值DMOP組低于DM-NOP組,但兩組無顯著差異,而DM-OP組空腹血清CP明顯低于DM-NOP組。且空腹CP水平與BMD呈正相關(guān)。也提示T2DM患者胰島功能下降是引起DM-OP的危險因素之一。
T2DM患者是否容易發(fā)生OP因研究對象選擇標準不同和BMD檢測檢測方法和部位不同而結(jié)果不一致。有報道T2DM患者OP發(fā)生率增高,但近年來有文獻報道其骨量并不減低甚至增高〔7〕。由于T2DM患者同時存在胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷,疾病早期以胰島素抵抗為主,胰島素水平一般較高,故高胰島素血癥促使成骨速度大于破骨速度,從而導(dǎo)致BMD升高。而隨著病情的發(fā)展,胰島素分泌減少,表現(xiàn)為胰島素分泌缺陷為主,破骨速度大于成骨速度,最終導(dǎo)致BMD降低。本研究顯示DM-NOP組腰椎及左側(cè)股骨BMD高于健康對照組,而DM-OP組腰椎BMD明顯低于健康對照組,從另一個側(cè)面反映了T2DM患者胰島功能對BMD的影響。
DM病程的延長及長期高血糖,可加速骨量丟失。Kwon DJ等報道DM病程每增加15年,BMD將減少10%〔8〕。本文研究中發(fā)現(xiàn)T2DM患者BMD與年齡、性別、體重、病程、胰島功能、血糖等因素有關(guān)。
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