重癥監(jiān)護室氣管插管患者綜合溝通方式的建立與實施

嚴仁輝，倪小英，許蘇萍

(江蘇省興化市人民醫(yī)院，興化 225700)

氣管插管是緊急情況下搶救危重患者的重要手段，對維持患者通氣功能，保證機體供氧起著重要作用［1］。但氣管插管具有一定的創(chuàng)傷性，重癥監(jiān)護室(ICU)環(huán)境和身體狀態(tài)的改變使患者持續(xù)體驗著焦慮恐懼、無助和失控感，置管期間喪失語言交流能力，表達受限，這些生理和心理上的不適都易導致患者意外拔管［2-3］。有效的護患溝通能夠及時、準確的反饋患者求助信息，滿足其生理和心理需求，使患者配合治療護理。2011年起，我們通過對氣管插管患者進行護理，探索有效的護患溝通方法，提高患者治療適應性，取得良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 將2011年1—6月期間收治的符合研究條件的氣管插管患者31例設為對照組，其中男18例，女13例，年齡15～82歲，平均年齡61.4歲;文化程度:文盲5例，小學10例，初中及以上16例;氣管插管時間8 h～8 d，平均3.44 d;將2011年7—12月收治符合條件的氣管插管患者36例設為試驗組，其中男20例，女16例;年齡23～85歲，平均年齡62.4歲;文化程度:文盲7例，小學12例，初中及以上17例;置管時間6 h～11 d，平均3.78 d。所選病例都是首次接受氣管插管機械通氣治療，置管期間脈搏血氧飽和度≥95%、意識清楚，既往無聽力障礙、無精神病史，無智力低下。兩組患者性別、年齡、文化程度、病情差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)方法進行溝通，即對患者已出現的溝通需求采用常用的手勢及肢體語言與患者進行交流，如手語、書寫、搖頭、點頭、拍床等。試驗組除對患者出現的溝通需求予以滿足外，每日由固定的管床護士對患者的意識、心理、精神、所患疾病的了解程度、知識的需求和接受程度進行評估的基礎上，采用綜合溝通方式，主動進行健康宣教。宣教內容主要包括解釋建立人工氣道的知識、反復給予時間、地點定向力刺激、傳遞相關信息等。溝通方式包括主動向患者講解、配合使用溝通卡、寫字板、人體模型與患者進行交流。操作是教會患者配合使用人體模型和溝通卡表達需求，以及教授患者學習放松療法和積極的自我暗示等。固定的管床護士，每天用于溝通的時間至少1 h，其他各班護士在患者清醒時每2小時主動詢問患者的日常需求，予以滿足。

1.3 評價方法

1.3.1 測量工具 自制的護理工作滿意度調查表包括服務態(tài)度、護理技術、應答準確、知識宣教4個部分，按滿意、一般、不滿意評定。SDS、SAS量表由Zung分別編制于1965年和1971年，都含20個項目，每個項目按癥狀出現的頻度分為四級評分，用于評定患者的主觀感受。我國常模SDS標準分的分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁;SAS標準分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69為中度焦慮，69分以上為重度焦慮［4］。CAM-ICU適用于評估氣管插管和不能說話的患者是否存在譫妄，靈敏度和特異度分別為85%～100%，測量者間信度為 0.92 ～0.96［5］。

1.3.2 資料收集 管床護士每天使用CAM-ICU評估是否發(fā)生ICU譫妄，在拔除氣管插管后1周內，病情穩(wěn)定的情況下，由科研護士發(fā)放自制的護理工作滿意度調查表、SDS、SAS量表，詳細解釋，取得患者理解配合，對填寫困難者由護士逐條解釋、詢問、記錄完成，所有資料填寫完整。

1.3.3 統計學方法 將所測得的所有數據用 SPSS 16.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者對護理工作滿意率的比較 見表1。

2.2 兩組患者置管期間心理狀態(tài)評估比較 見表2。

表1 兩組患者對護理工作滿意率的比較 (%)

表2 兩組患者置管期間心理狀態(tài)評估比較

3 討論

3.1 ICU氣管插管患者語言交流受限，信息缺乏。護患溝通不暢，加之特殊的治療環(huán)境，威脅生命的疾病等，容易導致患者出現對自身身體狀態(tài)和環(huán)境的不正確認知，加重疾病不確定感［6］?；颊叱掷m(xù)體驗著憤怒、絕望、無助等情緒，對軀體不適的耐受性降低，容易出現非理性行為，如掙扎、自行拔管等。良好的溝通可以緩解患者的負性情緒，改善不良心理狀態(tài)［7］，提高軀體適應性，增加患者滿意度［8］。

3.2 綜合溝通方式能更多的滿足患者生理、心理、社會等多方面的需求，具體在操作層面，遵循溝通路徑表并配合使用人體模型和溝通卡進行交流，準確了解患者的軀體不適，給予相應處理，避免因表達不清導致患者煩躁、無助感和失控感，引發(fā)非計劃拔管［9-10］。在心理情感層面，每天由固定的管床護士與患者溝通，包括肢體接觸、反饋治療信息等語言和非語言交流，以加深護患關系，增強信心，增加患者安全感，緩解負性情緒，同時對家屬探視做好宣教，給予患者情感支持，減輕分離焦慮。提高患者對身心不適的耐受性。有研究表明［11］，放松療法和積極的自我暗示能夠有效緩解患者焦慮恐懼情緒，對試驗組患者，通過教授和引導患者身心放松和積極的自我內部對話以緩解患者的焦慮、抑郁等不良心理反應。在時間層面，早期，氣管插管患者意識恢復后即予主動、反復宣教，配合人體模型和溝通卡了解患者不適。后期，綜合溝通方式持續(xù)到患者拔除氣管插管，轉出ICU為止。本研究觀察發(fā)現，氣管插管拔除后數天，部分患者更易發(fā)生ICU譫妄，可能與停用鎮(zhèn)靜藥物，過度的情緒應激導致睡眠剝奪有關［12］。另外，患者出現的認知、情緒心理變化可能是患者對這次身心應激的延遲性的心因性反應。對試驗組，在患者拔管后，管床護士陪伴、傾聽，提供溫暖，給予心理支持，鼓勵患者表達、宣泄不良情緒，繼續(xù)練習放松技術。有效降低患者不良情緒反應，表2顯示，試驗組焦慮、抑郁發(fā)生率明顯低于對照組。

4 小結

綜合溝通方式改變傳統的對氣管插管患者的單向、被動溝通，變護患溝通為雙向、主動溝通，且溝通中包含了評估、宣教、評價、情感交流等一系列過程，使得溝通更為全面、系統，有預見性和計劃性。良好的溝通有效提高患者對不良生理和心理刺激的適應性，最大程度耐受氣管插管給患者帶來的身心不適，增加治療依從性，提高護理質量。

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