不同穿刺法對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的影響

申飛梅，馬文紅，范春華

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 201200)

動靜脈內(nèi)瘺及人造血管通路是維持性血液透析(血透)患者的生命線，而自體動靜脈內(nèi)瘺因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)點而成為血透患者的第一選擇［1］。但內(nèi)瘺使用中常出現(xiàn)如血管狹窄、血栓形成、血管瘤樣擴張和感染等并發(fā)癥，已成為血透患者住院病因的第2位［2］。因此保持良好的內(nèi)瘺是延長患者生命和提髙生存質(zhì)量的基本保證，其中正確的穿刺方法是保護內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。目前，國際上提倡的內(nèi)瘺穿刺法是扣眼穿刺法，但繩梯穿刺法因為穿刺時患者疼痛較輕，穿刺難度較低，仍在國內(nèi)大多數(shù)血透中心使用。本實驗旨在探討兩種穿刺方法對血透患者內(nèi)瘺使用中各種并發(fā)癥的影響，以減少內(nèi)瘺事件發(fā)生，延長內(nèi)瘺使用時間。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年1月—2012年12月在我院使用自體動靜脈內(nèi)瘺為血管通路的血透患者50例，男28例，女22例，平均年齡(52.3±22.6)歲，透析齡2 ～10年。腎功能衰竭原發(fā)病因:腎小球腎炎20例，高血壓腎病16例，糖尿病腎病9例，狼瘡性腎炎1例，原因不明4例。其中前臂內(nèi)瘺48例，上臂內(nèi)瘺2例。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 所有患者每周透析2～3次，每次4～5 h，血流量 200～250 mL/min。使用貝朗Dialog機器，聚砜膜透析器，透析器膜面積1.3 cm2，標準碳酸氫鹽透析液，流量 500 mL/min，采用普通肝素或低分子肝素透析抗凝，部分患者每周1次血液透析濾過治療。所有患者均知情同意，病情穩(wěn)定;已排除急性活動性疾病;根據(jù)患者貧血、鈣、磷、甲狀旁腺激素和血壓情況調(diào)整應用促紅細胞生成素、鈣劑、活性維生素 D3及降壓治療。

1.2.2 穿刺方法 一般在動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后6周開始穿刺內(nèi)瘺進行血液透析。①繩梯式穿刺，即動脈針從遠離吻合口處開始選擇穿刺點，逐漸移向吻合口，但至少離吻合口5～6 cm，靜脈針盡量離開動脈穿刺點。穿刺針為25 mm長16G穿刺針。②扣眼穿刺法同樣采用25 mm長16G穿刺針進行穿刺，形成皮下隧道，然后使用25 mm長16G鈍針進行穿刺。皮下隧道事先由1名主要的護士穿刺形成，同時另1名護士在旁邊觀察確切的穿刺部位和穿刺角度，以便當主要的穿刺護士不在時另1名護士可以進行穿刺，然后用較鈍的針頭通過事先形成的隧道進行穿刺［4］。這種穿刺技術(shù)要求護理人員每次穿刺都在相同的穿刺點，相同的穿刺角度，相同的進針深度。

1.2.3 透析后內(nèi)瘺止血方法 本透析中心的患者均采用彈力繃帶壓迫法，即透析結(jié)束時，將一無菌紗布置于穿刺點上，拔出穿刺針，用拇指按壓無菌紗布，并即刻用彈力繃帶環(huán)扎止血(彈力繃帶兩端縫有尼龍粘扣)10 min后逐漸放松彈力繃帶，30～60 min后完全放開彈力繃帶。

1.2.4 觀察指標 對兩組患者的內(nèi)瘺使用情況進行為期6個月的觀察，使用彩色多普勒超聲檢查并記錄實驗開始時及6個月后兩組患者內(nèi)瘺的最大橫徑，記錄透析結(jié)束后內(nèi)瘺的止血時間，統(tǒng)計6個月后兩組患者內(nèi)瘺閉塞、感染、動脈瘤的發(fā)生率(以內(nèi)瘺震顫及血管雜音消失認為內(nèi)瘺閉塞)。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 所有資料使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺止血時間 見表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺止血時間(s，)

表1 兩組患者內(nèi)瘺止血時間(s，)

組 別 n 初始時 6個月后 t值 P值25 394.04 ±74.62412.40 ±57.68 －1.927＞0.05扣眼穿刺組 25 378.48 ±80.30357.68 ±63.52 2.954 ＜0.01 t值繩梯穿刺組＞0.05 ＜0.010.71 3.178 P值

2.2 兩組患者內(nèi)瘺最大橫徑的比較 見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺最大橫徑的比較(mm，)

表2 兩組患者內(nèi)瘺最大橫徑的比較(mm，)

組 別 n 初始時 6個月后 t值 P值25 4.94 ±0.72 11.60 ±2.37 －13.311 ＜0.01扣眼穿刺組 25 4.71 ±0.95 4.62 ±1.03 0.747 ＞0.05 t值繩梯穿刺組＞0.05 ＜0.010.938 13.503 P值

2.3 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥狀情況 見表3。

表3 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥情況

3 討論

3.1 正確的穿刺方法可以延長內(nèi)瘺的使用時間 隨著血液凈化技術(shù)的不斷完善，維持性血透患者的預期生命越來越長，如何正確選擇內(nèi)瘺的穿刺方法，最大限度延長內(nèi)瘺使用時間至關(guān)重要。文獻報道，目前動靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法有扣眼穿刺、繩梯穿刺和區(qū)域穿刺3 種［3］。其中扣眼穿刺法最早是由 Twardowski等［4］在1979年提出，當時他提出這種技術(shù)與現(xiàn)在廣泛使用于各個血透中心的繩梯穿刺法相比，可以減少止血時間過長、淤青、動脈瘤形成等并發(fā)癥。2007年荷蘭的一項單中心研究同樣發(fā)現(xiàn)扣眼穿刺法有顯著性的進步［5］。隨后 van Loon 等［5］的一項前瞻性研究表明，扣眼穿刺法可以減少穿刺次數(shù)，增加穿刺成功率，減少動脈瘤的形成率，減少皮下血腫發(fā)生率。Twardowski等［4］指出，扣眼穿刺法比繩梯穿刺法有優(yōu)越性，并且指出該項技術(shù)沒有得到廣泛接受的原因可能在于對護理人員穿刺技術(shù)要求較高以及內(nèi)瘺隧道形成時間較長(平均約需1～2個月)。使用扣眼穿刺技術(shù)的患者，在使用鈍針穿刺前平均需要15.3次利針穿刺才能形成合適的皮下隧道。這相當于大概需要5個星期使1周3次的維持性血透患者的內(nèi)瘺形成皮下隧道。

3.2 扣眼穿刺法可以減少并發(fā)癥的發(fā)生 本組實驗發(fā)現(xiàn)，采用扣眼穿刺技術(shù)進行穿刺的內(nèi)瘺與繩梯穿刺法比較止血時間顯著縮短，這與之前大部分文獻報道相符。有學者認為，可能是由于扣眼穿刺技術(shù)中的小角度隧道在動脈壓力的作用下會形成活瓣作用從而縮短止血時間。其次我們發(fā)現(xiàn)，采用扣眼穿刺技術(shù)進行穿刺的內(nèi)瘺橫徑無明顯變大，內(nèi)瘺閉塞、形成動脈瘤的概率也比繩梯穿刺組顯著降低，同時并未使患者內(nèi)瘺感染率提高。這說明使用繩梯穿刺法在一塊很小的區(qū)域里反復穿刺可能會導致血管壁機械性變薄弱，使得該區(qū)域內(nèi)瘺在長期動脈壓力作用下而產(chǎn)生動脈瘤。已有研究報道，當動脈瘤形成后，血流會產(chǎn)生漩渦，漩渦會使血管瘤近端血管內(nèi)膜增厚，導致管腔狹窄。血管狹窄反過來又使血管瘤進一步加重，兩者之間互為因果，最終導致內(nèi)瘺血栓形成、閉塞［6-7］。嚴重擴張的血管甚至可引起內(nèi)瘺破裂大出血而危及生命。因此，在歐美國家，繩梯穿刺法多已淘汰。美國腎病基金會血管徑路臨床指南明確推薦扣眼穿刺法，并認為它是目前防止內(nèi)瘺閉塞及血管瘤形成的最佳方法［8］。

3.3 扣眼穿刺技術(shù)的護理

3.3.1 扣眼穿刺技術(shù)有它的獨特性，關(guān)鍵在于隧道的形成，這要求每次穿刺都在相同的穿刺點，相同的穿刺角度，相同的進針深度。對穿刺技術(shù)要求高，為了能確保穿刺的成功和隧道的形成，穿刺者應有一個資深的，穿刺技能優(yōu)秀的護士完成。

3.3.2 宣教患者自我保護內(nèi)瘺 保持內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚清潔，穿刺部位避免浸水以防感染。造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物，夜間睡覺不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)，造瘺側(cè)手臂避免持重物。造瘺側(cè)手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。教會患者的自我判斷內(nèi)瘺是否通暢方法，發(fā)現(xiàn)血管雜音偏低或者消失時應立即來醫(yī)院處理。囑咐患者不要用手或其他物品去剝血痂處，以免發(fā)生出血和感染。

4 小結(jié)

血透是終末期腎功能衰竭患者有效的替代治療方法，動靜脈內(nèi)瘺是最安全、方便的透析通路，減少血管通路并發(fā)癥的發(fā)生，是維持血透順利進行的重要環(huán)節(jié)。在治療過程中，使用扣眼穿刺法比繩梯穿刺法更有利于減輕對血管通路的損傷，減少內(nèi)瘺止血時間，降低內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率及動脈瘤形成率，有效延長血管通路使用時間，提高患者的生存質(zhì)量。

［1］Anel RL，Yevzlin AS，Ivanovich P.Vascular access and patient outcomes in hemodialysis:questions answered in recent literature［J］.Artif Organs，2003，27(3):237-241.

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［3］葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實踐［M］.上海:上海醫(yī)科大學出版社，2001:133-136.

［4］Twardowski Z，Kubara H.Different sites versus constant site of needle insertion into arteriovenous fistulas for treatment by repeated dialysis［J］.Dial Transplant，1979，8:978-980.

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