二袖套法大鼠肝移植圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防＊

閔光濤 湯 浩 何明彥 侯建存 李玉民

1 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅省蘭州市 730000； 2 甘肅省人民醫(yī)院 3 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

大鼠肝移植是一個(gè)涉及多學(xué)科的系統(tǒng)工程，且圍手術(shù)期的處理在其中占有重要的地位。大鼠肝移植圍手術(shù)期的概念應(yīng)從術(shù)前對(duì)大鼠的篩選，到手術(shù)技術(shù)操作、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理。筆者在參考Kamada、Miyata［1］等用“二袖套法”吻合血管的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，施行大鼠原位肝移植術(shù)95次，成功地建立了二袖套法大鼠原位肝移植模型，研究結(jié)果表明：完善的圍手術(shù)期處理，對(duì)于肝移植手術(shù)成功至關(guān)重要。

1 材料與方法

1.1 材料 供、受體均為純系健康SD大鼠190只（購(gòu)自陜西省醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心），雌雄不限，體重200～300g。供體體重略大于或等于受體體重，術(shù)前12h禁食不禁水，清潔手術(shù)，雙人雙目顯微鏡下操作。

1.2 方法 操作步驟簡(jiǎn)略如下：乙醚吸入麻醉，取仰臥位，手術(shù)野備皮，1%碘伏消毒腹部皮膚。取上腹肋緣下弧形橫切口進(jìn)腹。剪斷鐮狀韌帶，縫扎左膈靜脈，切斷左三角韌帶，結(jié)扎并切斷左肝后食管支血管，游離乳頭葉。切斷右三角韌帶，結(jié)扎切斷右腎上腺靜脈，游離肝下下腔靜脈（IVC），9－0絲線緊貼IVC結(jié)扎并切斷右腎靜脈。在左、右肝管交匯下方5mm處，楔性切開(kāi)膽總管前壁，向近肝端插入外徑1mm、長(zhǎng)4.0mm的支架管，5－0絲線結(jié)扎固定，離斷肝固有動(dòng)脈，9－0絲線緊貼門靜脈（PV）結(jié)扎并切斷幽門靜脈，游離PV至脾靜脈，立即用50U／ml肝素生理鹽水（4℃）經(jīng)輸液器通過(guò)碎冰后勻速灌注至肝變土黃色（液面高度距操作臺(tái)40cm，灌注滴數(shù)約50～60滴／min），同時(shí)剪斷IVC，供肝切取時(shí)采用原位切除，即直接緊貼膈環(huán)將供肝SVC剪斷，并留少許膈環(huán)于供肝SVC上；離體供肝置于4℃乳酸平衡鹽溶液中保存。血管袖套制備：方法同Kamada。PV套管內(nèi)徑為2.0mm。IVC套管內(nèi)徑為2.5mm。供肝植入：麻醉、游離肝同供體。阻斷IVC和PV前停止吸入乙醚，近肝門處向PV注入3.5ml平衡液，至肝顏色變淺（相當(dāng)于自體輸血），Satinsky鉗連同部分膈肌鉗夾阻斷SVC，切除原肝。置入供肝，9－0絲線吻合SVC。僅縫供受體膈肌環(huán)即可，先連續(xù)水平褥式縫合后壁 ，然后再連續(xù)縫合前壁。將PV行袖套吻合，開(kāi)放SVC及PV，結(jié)束無(wú)肝期。IVC吻合法同PV，吻合膽管，關(guān)腹。

2 結(jié)果

共用二袖套法行大鼠原位肝移植95例，其中預(yù)備手術(shù)50例，正式手術(shù)45例。圍手術(shù)期（10d）死亡大鼠共58例，均做尸體解剖，以分析死因。見(jiàn)表1。預(yù)備手術(shù)：術(shù)中及術(shù)后3d內(nèi)死亡的主要原因?yàn)楦骨粌?nèi)出血、血管栓塞、原發(fā)性移植肝無(wú)功能（PNF）、呼吸道并發(fā)癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、吻合口狹窄或扭轉(zhuǎn)、氣胸；術(shù)后3d以上死亡原因主要為膽道并發(fā)癥、腹水、肝膈粘連及腹腔感染。

表1 二袖套法大鼠肝移植術(shù)圍手術(shù)期死因分析

通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期死亡原因的分析，筆者對(duì)一些手術(shù)操作難點(diǎn)的反復(fù)練習(xí)以及對(duì)傳統(tǒng)二袖套法大鼠原位肝移植術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，在正式實(shí)驗(yàn)中取得了良好的效果：供體手術(shù)時(shí)間40～45min，袖套準(zhǔn)備時(shí)間5～6min，受體手術(shù)時(shí)間50～55min，無(wú)肝期15～17min。以術(shù)后呼吸平穩(wěn)、自動(dòng)翻身及無(wú)活動(dòng)性出血為手術(shù)成功的標(biāo)志，24h存活率91.1%（41／45），1周存活率86.7%（39／45）。

3 討論

嫻熟的動(dòng)物外科解剖和精湛的顯微外科技術(shù)是預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥的先決條件［2］。通過(guò)2個(gè)階段共95次二袖套法大鼠原位肝移植手術(shù)，筆者認(rèn)為減少游離肝臟時(shí)的機(jī)械損傷，防止血管套管的扭曲或成角，提高吻合口質(zhì)量以及縮短無(wú)肝期的時(shí)間是大鼠肝移植成功的關(guān)鍵。

3.1 出血 如果術(shù)中失血超過(guò)2ml，大鼠多于24h內(nèi)死亡。移植術(shù)圍手術(shù)期最易出現(xiàn)的并發(fā)癥為出血。包括術(shù)中誤傷大血管，吻合口漏，袖套脫落，術(shù)后創(chuàng)面慢性滲血，一般發(fā)生在術(shù)后24h以內(nèi)。

3.1.1 吻合口漏：吻合口出血常見(jiàn)原因?yàn)镾VC靜脈角縫合不全引起的漏血和縫合時(shí)針距相差太大以至靜脈壁受力不均而撕裂，熟練掌握縫合技術(shù)以及縫合過(guò)程中保證吻合口處無(wú)張力是預(yù)防出血的關(guān)鍵。一旦吻合口出血修補(bǔ)極難，動(dòng)物常在短期內(nèi)死亡。首先取供肝及修整時(shí)應(yīng)保留膈肌環(huán)的完整，吻合時(shí)連續(xù)縫合供受體膈肌環(huán)即可，這樣縫合打結(jié)都非常容易，且不易撕破血管壁。

3.1.2 血管損傷：術(shù)中分離IVC、PV時(shí)操作不細(xì)致，引起靜脈管壁破裂，造成短時(shí)間大量失血，大鼠迅速死亡；結(jié)扎右腎上腺靜脈和游離IVC時(shí)造成后腹膜小血管損傷，導(dǎo)致慢性滲血，術(shù)后出血不止。游離血管時(shí)盡量采取鈍性分離，這樣既可以將靜脈外膜去除得較徹底，又不易撕裂血管，若大血管破裂，勿慌張于破口兩側(cè)壓迫止血，用9－0線間斷縫一兩針可止血。

3.1.3 肝破裂：大鼠肝臟質(zhì)地脆軟，由于操作粗暴及手術(shù)生疏極易造成肝挫裂、破裂、撕裂面及后腹膜慢性滲血而死亡。游離肝臟時(shí)盡量避免對(duì)肝臟的反復(fù)翻動(dòng)而造成的機(jī)械損傷，可用濕棉簽輕柔點(diǎn)撥肝。

3.2 靜脈栓塞 吻合靜脈時(shí)如混入氣泡會(huì)導(dǎo)致受鼠迅速氣栓死亡；血凝塊使靜脈栓塞或形成DIC。受鼠一般于4～6h內(nèi)死亡。

3.2.1 空氣栓塞：來(lái)源于IVC和PV的空氣栓塞分別會(huì)造成肺栓塞和部分肝葉壞死等嚴(yán)重后果。吻合SVC最后兩針時(shí)，用生理鹽水低壓沖洗吻合口同時(shí)用微血管鉗輕輕地?cái)D壓靜脈管壁可將氣泡排出。PV、IVC套管吻合前也應(yīng)沖洗驅(qū)除氣泡。

3.2.2 血凝塊栓塞：由于大鼠血液處于高凝狀態(tài)，即便阻斷PV約5min，遠(yuǎn)心端PV內(nèi)血液已呈絮狀改變，而在行IVC吻合時(shí)，微血管夾阻斷部位附近已有明顯血塊形成，因此在吻合前首先應(yīng)該將微血管夾分別后移至幽門靜脈和右腎靜脈附近排出這段血液。

3.3 麻醉意外 麻醉意外主要導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，與大鼠個(gè)體耐受性、麻醉深淺等因素有關(guān)。

3.3.1 呼吸驟停：麻醉過(guò)深可導(dǎo)致呼吸驟停。術(shù)中可根據(jù)大鼠呼吸狀態(tài)和肝臟顏色來(lái)判斷麻醉深淺，若呼吸變淺及肝臟變?yōu)榘底仙珪r(shí)，應(yīng)立即撤去乙醚；若呼吸停止可將小吸耳球?qū)?zhǔn)大鼠一側(cè)鼻孔，快速注氣，通常數(shù)次即可恢復(fù)呼吸。

3.3.2 呼吸道梗阻：術(shù)中及術(shù)后呼吸道堵塞也是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。麻醉過(guò)深或術(shù)前肌肉注射阿托品時(shí)間不當(dāng)造成呼吸道內(nèi)分泌物過(guò)多引起窒息，或遠(yuǎn)期造成肺部感染。因此，術(shù)前15min肌注阿托品0.03mg／kg可防止呼吸道過(guò)多分泌。

3.4 膽道梗阻、膽瘺、漏 膽道并發(fā)癥一般發(fā)生較晚［3］，是大鼠遠(yuǎn)期死亡的主要原因。發(fā)生該并發(fā)癥的大鼠常表現(xiàn)為腹脹、活動(dòng)遲緩、大便淺黃不成形。出現(xiàn)梗阻的原因主要是：膽道支架管過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)0.5cm）或插入供肝膽道過(guò)深，當(dāng)腹腔稍有粘連時(shí)則出現(xiàn)支架管貼壁、彎曲，阻塞膽道或戳穿膽道。經(jīng)尸體解剖可見(jiàn)膽道內(nèi)充滿泥沙樣結(jié)石或已不見(jiàn)膽管蹤影、形成膽汁性腹膜炎。因此為防膽管缺血壞死，插管時(shí)不要過(guò)多游離膽總管周圍組織，且吻合后應(yīng)與PV扎在一起，以保證良好血供。

3.5 吻合口袖套扭轉(zhuǎn) 袖套扭曲、脫落以及重建后血流回流不暢等均可使大鼠死亡。因此，熟練掌握袖套吻合技術(shù)有助于手術(shù)的成功。實(shí)驗(yàn)中筆者體會(huì)到，供肝修整和袖套準(zhǔn)備時(shí)一定要保證袖套的質(zhì)量，使外翻血管的管腔充分張開(kāi)。首先，要選擇合適口徑的袖套；其次，要保留足夠長(zhǎng)度的供肝血管以減少吻合時(shí)血管的張力；此外，要注意袖套的方向以免袖套扭曲。利用幽門靜脈、右腎靜脈作為標(biāo)識(shí)判斷門靜脈和肝下下腔靜脈袖套的方向不失為一種簡(jiǎn)單有效的方法。

3.6 肝、膈粘連 肝、膈粘連一般于術(shù)后48h內(nèi)表現(xiàn)為呼吸困難。是由于膈肌活動(dòng)受限導(dǎo)致呼吸衰竭。造成肝、膈粘連的原因：（1）術(shù)中無(wú)意對(duì)肝臟表面造成的微損傷和Santinsky鉗鉗夾膈肌致膈肌損傷；（2）術(shù)中未對(duì)肝臟表面進(jìn)行濕紗布保護(hù)，造成肝表面干燥；（3）供肝灌注時(shí)未保持灌注液和肝臟的持續(xù)低溫，或灌注壓力太大，速度過(guò)快；（4）感染是造成粘連的另一重要因素。另外是關(guān)腹時(shí)未沖洗腹腔或擦拭腹腔時(shí)肝膈面留有棉絮，以及術(shù)后腹腔有滲血等。

3.7 胃擴(kuò)張 筆者發(fā)現(xiàn)胃擴(kuò)張均在移植術(shù)10h后表現(xiàn)呼吸困難癥狀。主要是高度膨脹的胃壓迫膈肌造成呼吸衰竭。產(chǎn)生胃擴(kuò)張的原因主要是術(shù)前禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使術(shù)后鼠有強(qiáng)烈的進(jìn)食欲而過(guò)度進(jìn)食，大量食物存留在功能尚未恢復(fù)的胃內(nèi)，造成胃擴(kuò)張。所以一般在移植術(shù)前、后12h禁食為宜。

總之，大鼠原位肝移植難度較大，從動(dòng)物的選擇、麻醉、切取供肝、制備袖套、受體鼠袖套吻合到術(shù)后管理，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題，都將導(dǎo)致手術(shù)失敗。在熟練操作的前提下，注意并發(fā)癥的預(yù)防，將有助于移植率的提高。

［1］Hori T，Nguyen JH，Zhao X，etal.Comprehensive and innovative techniques for liver transplantation in rats：A surgical guide〔J〕.World J Gastroenterol，2010，16（25）：3120－3132.

［2］丘昶儒，王煒，程衛(wèi)，等.預(yù)實(shí)驗(yàn)中大鼠原位肝移植常見(jiàn)失敗原因及對(duì)策〔J〕.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（10）：1035.

［3］張國(guó)偉，周杰，趙宏峰，等.改良Kamada法大鼠肝移植并發(fā)癥的常見(jiàn)因素及預(yù)防〔J〕.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2009，27（3）：363－365.