1 288例腫瘤病人臨終護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查及護(hù)理干預(yù)

張艷娟孫潔趙丹徐麗麗張金惠秦芹

(1.沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療養(yǎng)區(qū)，116023；2.大連市第三人民醫(yī)院，116000；3.解放軍210醫(yī)院，116031)

1 288例腫瘤病人臨終護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查及護(hù)理干預(yù)

張艷娟1孫潔1趙丹1徐麗麗1張金惠2秦芹3

(1.沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療養(yǎng)區(qū)，116023；2.大連市第三人民醫(yī)院，116000；3.解放軍210醫(yī)院，116031)

目的 探討腫瘤病人臨終護(hù)理，提高腫瘤病人生命質(zhì)量。方法 采用問卷調(diào)查法，抽取一線城市三所三甲級醫(yī)院臨終護(hù)理腫瘤病人1 288例，隨機(jī)分為兩組，一組為接受常規(guī)臨終護(hù)理組，另一組為針對腫瘤病人病情制定護(hù)理干預(yù)的臨終護(hù)理組，接受臨終護(hù)理3個月后比較兩組臨終護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果 腫瘤病人常規(guī)臨終護(hù)理質(zhì)量滿意度較低，接受針對腫瘤病人需求制定護(hù)理干預(yù)的臨終護(hù)理組的腫瘤病人臨終護(hù)理質(zhì)量滿意度大大提高。結(jié)論 常規(guī)的臨終護(hù)理已不能滿足腫瘤病人的需求，改進(jìn)后的臨終護(hù)理干預(yù)使腫瘤病人臨終護(hù)理滿意度提高，提升了他們的生命質(zhì)量。

腫瘤；臨終病人；護(hù)理

臨終護(hù)理是指人生所患疾病的終末期或遭受意外瀕臨死亡的期間的護(hù)理。我國規(guī)定無治療意義，只能存活6個月以內(nèi)的病人，視為是臨終病人。40多年來，世界各國紛紛建立了臨終護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，且各具特色[1-2]。我國隨著腫瘤病人晚期姑息治療的增多，腫瘤臨終病人的護(hù)理也逐漸受到重視。通過對1 288例腫瘤病人對臨終護(hù)理滿意程度的調(diào)查，了解腫瘤病人臨終護(hù)理現(xiàn)狀，提出護(hù)理干預(yù)，滿足晚期腫瘤病人生理、心理及社會方面的需求，提升腫瘤病人生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-10—2011-09抽取一線城市三所三甲級醫(yī)院臨終護(hù)理病房腫瘤病人1 288例。其中，男560人，女728人；年齡最大為98歲，最小5歲，平均年齡(47.5±2.25)歲；大專及以上712人(本科98人、研究生以上11人)，余為高中及以下學(xué)歷。將1 288例腫瘤病人隨機(jī)分成兩組，一組為接受常規(guī)護(hù)理組，一組為根據(jù)腫瘤病人病情制定護(hù)理干預(yù)組。被調(diào)查對象均接受臨終護(hù)理3個月以上。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查法，問卷內(nèi)容自行設(shè)計(jì)并經(jīng)過專家指導(dǎo)修改而成，共11項(xiàng)內(nèi)容，1 288例腫瘤病人平均分成兩個護(hù)理組，均接受3個月臨終護(hù)理后，由調(diào)查者親自發(fā)放問卷，每個項(xiàng)目均給予解釋及說明，調(diào)查對象意識清楚，排除不愿意參加本次調(diào)查、心情極度低落、無法進(jìn)行有效溝通的臨終腫瘤患者，由被調(diào)查對象自行填寫，對無法自行填寫問卷者由調(diào)查者征詢其意見后代為填寫，問卷當(dāng)場收回。發(fā)放問卷1 288份，收回有效問卷1 288份，回收率100%

2 結(jié)果(表1)

腫瘤病人的常規(guī)臨終護(hù)理組644人，除基礎(chǔ)護(hù)理、止痛效果護(hù)理滿意度與護(hù)理干預(yù)組差距小外，其余項(xiàng)目滿意度均顯著低于護(hù)理干預(yù)組。

表1 1 288例腫瘤病人臨終護(hù)理滿意度調(diào)查表[例(%)]

3 討論

經(jīng)調(diào)查分析常規(guī)護(hù)理組沒有把腫瘤臨終者看成是一個整體的人，沒有把腫瘤臨終者看成是一個正在完成生命重要階段的人，對病人的心理活動及家屬心理護(hù)理沒有關(guān)注到或關(guān)注的不夠深刻；飲食根據(jù)病人病情下了膳食通知單到食堂，但不會關(guān)注營養(yǎng)師有沒有到病人面前根據(jù)病人的口味調(diào)整膳食；義工服務(wù)也沒有接受過培訓(xùn)；家庭護(hù)理沒有完善的規(guī)章制度；也沒有關(guān)注到病人的形象維護(hù)；抗癌俱樂部也沒有指定負(fù)責(zé)人具體組織實(shí)施和引導(dǎo)；一些護(hù)理干預(yù)也沒有開展；腫瘤病人臨終護(hù)理各學(xué)科成員間協(xié)作度欠缺；這些成了腫瘤病人臨終護(hù)理滿意度下降的主要原因。各學(xué)科多獨(dú)立完成本學(xué)科任務(wù)，沒有制定出一整套嚴(yán)密的制度為腫瘤臨終患者全方位服務(wù)。因此，我們有必要加強(qiáng)臨終護(hù)理教育，提高各學(xué)科人員對臨終護(hù)理的認(rèn)識，增強(qiáng)臨終護(hù)理意識，根據(jù)腫瘤病人的需要，制定計(jì)劃，協(xié)調(diào)、保證其他人員為病人提供有關(guān)的服務(wù)活動。以下針對腫瘤臨終病人這一特殊團(tuán)體，增加了必要的臨終護(hù)理干預(yù)，根據(jù)腫瘤臨終病人需求制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑 綜合性、時效性、以醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作為主，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。制定一套整體臨終護(hù)理的計(jì)劃，評估工作計(jì)劃是否符合此階段病人需求。由院方定期組織督促其他學(xué)科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及管理，加強(qiáng)各學(xué)科的協(xié)作及溝通，每周開一次座談會，討論病人臨終護(hù)理工作不足及需要改進(jìn)的干預(yù)及方法。增強(qiáng)病人及家屬對診療過程的須知、提高服務(wù)對象的滿意度。

4.2 基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)腫瘤病人臨終護(hù)理環(huán)境的管理，房間要整潔、安靜、陽光充足、空氣新鮮。加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理，對于能活動的病人，選用軟毛牙刷刷牙，視病情和耐受情況制定和指導(dǎo)自行翻身的護(hù)理計(jì)劃，如夜間根據(jù)睡眠習(xí)慣和排尿時間進(jìn)行翻身等。

4.3 止痛 三階梯止痛法，具體方案是：第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應(yīng))的問題。常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應(yīng)。常用藥物有可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。強(qiáng)阿片類藥物無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認(rèn)為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個觀點(diǎn)是錯誤的——使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。杜冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。對疼痛的處理采取主動預(yù)防用藥。止痛劑應(yīng)有規(guī)律按時給予，而不是必要時才給，下一次用藥應(yīng)在前一次藥物藥效消失之前給予，得以持續(xù)鎮(zhèn)痛。通過正確給藥，除少數(shù)病例外疼痛都能得到良好的控制。

4.4 心理護(hù)理 在整個護(hù)理工作中占重要地位，心理護(hù)理由心理咨詢師全程給予指導(dǎo)。腫瘤臨終患者的主導(dǎo)心理活動是恐懼。Wplpe創(chuàng)立了一種行為治療方法治療恐怖癥，又稱之為系統(tǒng)脫敏?；痉椒ㄊ钦f服病人面對他回避的境遇，此技術(shù)稱暴露技術(shù)。采用的暴露技術(shù)是緩慢、逐步遞增的方法，即脫敏療法。如快速暴露，則稱為滿貫。臨床實(shí)踐表明中等速度的暴露可以達(dá)到預(yù)期效果，多數(shù)病人也能接受?，F(xiàn)代的醫(yī)學(xué)科學(xué)已發(fā)展到雖然不能治好癌癥患者，但卻可以比較精確的告訴人們大概的存活期。這一切因素導(dǎo)致癌癥患者步入的臨終期是一個比其他的臨終者更為痛苦與恐懼的過程，應(yīng)根據(jù)其接受程度，采用合適的方法告訴患者病情，必要時對患者回避病情到最后。

4.5 暗示療法 可直接進(jìn)行，也可以與其他治療結(jié)合進(jìn)行，比如理療、氣功等。暗示療法又可以分為“他暗示”(即通過他人實(shí)施的暗示)和“自我暗示”(即病人自己把某一種觀念暗示給自己)。一些臨床醫(yī)學(xué)專家們發(fā)現(xiàn)，通過想象(自我暗示)可以提高免疫細(xì)胞數(shù)量，對各種病人都有不同的療效。暗示療法的原理是利用大腦與人體免疫系統(tǒng)之間存在著的某種聯(lián)系，使體內(nèi)的免疫機(jī)能得到改善，從而有效地抑制了疾病的進(jìn)展。目前暗示療法在國外已成為治療腫瘤病人的必要的處方，這張?zhí)幏街辽倏梢詼p輕精神上的壓力，對疾病是有益的。使用暗示療法時，一定要有心理學(xué)的專家指導(dǎo)，不良的暗示也可以產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，對于不同人可產(chǎn)生不同的效果，切不可亂用。

4.6 家屬心理護(hù)理 當(dāng)家屬面臨嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷或心理挫折時，應(yīng)用支持性心理治療方法幫助家屬正視困難、度過危機(jī)。常用方法：解釋，讓他們了解疾病的常識，讓他們搞清楚腫瘤病人的實(shí)際情況，應(yīng)用通俗易懂的語言讓家屬理解并接受事實(shí)。指導(dǎo)，如怎樣安排此階段與腫瘤病人的生活，指導(dǎo)處理問題的合適辦法和必要能力。鼓勵，減少家屬的情緒低落，緩解與腫瘤病人間的緊張、焦慮氛圍，有利于腫瘤病人平靜度過最后階段。

4.7 義工服務(wù) 加強(qiáng)義工服務(wù)的培訓(xùn)、組織與管理，制定服務(wù)計(jì)劃。義工服務(wù)都是以自愿者的身份加入到這個組織的，在家庭臨終護(hù)理中起到了極大的作用。他們的工作有定時替換家屬守候病人，陪病人及家屬聊天以排除他們的心理困擾等。這些在提高腫瘤病人臨終護(hù)理質(zhì)量起到了不可忽視的重要作用。

4.8 家庭臨終護(hù)理 據(jù)調(diào)查部分腫瘤病人更愿意安詳?shù)脑谑煜さ沫h(huán)境離開人世。病人愿意放棄所有搶救及特殊治療，經(jīng)本人或家人簽定自愿書后，可進(jìn)入家庭臨終護(hù)理。負(fù)責(zé)家庭臨終護(hù)理護(hù)士有相應(yīng)的工作職責(zé)和家庭護(hù)理的規(guī)章制度。家庭腫瘤病人臨終護(hù)理訪視內(nèi)容：①個體檢查。內(nèi)容包括：體溫、血壓、脈搏、瞳孔、心肺、皮膚、肢體運(yùn)動、體位方式并檢查各種管道(引流管、尿管、鼻飼管)等情況。②詢問自上次家訪至今病情、飲食、睡眠、情緒等，并作詳細(xì)記錄。③咨詢服務(wù)。回答病人及其家屬的問題，講解對癥處理的有關(guān)方法，如：疼痛處理、便秘處理、營養(yǎng)的調(diào)理等。④評估現(xiàn)在所采取的護(hù)理手段、護(hù)理過程、病人的反應(yīng)(包括對飲食調(diào)配方法、喂食方法及大、小便的協(xié)助方法等)，對不妥的護(hù)理方式進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)或提出改進(jìn)意見，針對病人所需盡可能滿足。⑤記錄當(dāng)日病情，重新評估病人并與其家屬及社會服務(wù)者商討。必要時則修改原護(hù)理計(jì)劃。

4.9 自我形象維護(hù) 注意腫瘤病人治療后的毒、副作用：如惡心、嘔吐、脫發(fā)等，這常常造成病人的痛苦體驗(yàn)，而顏面、乳腺等特殊部位的腫瘤由于影響外貌、性特征等，可引發(fā)特別的心理問題。臨終護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)維護(hù)腫瘤病人的自我形象，包括假發(fā)選擇，妝容的整理等，有助于腫瘤病人重獲自信，利于提高腫瘤病人的臨終護(hù)理質(zhì)量。

4.10 芳香療法 現(xiàn)在對芳香療法有一種誤讀，只被當(dāng)做美容手段而脫離了輔助醫(yī)療的本質(zhì)。在歐美國家，芳香療法已被廣泛應(yīng)用于心理治療、止痛、癌癥輔助治療、老人關(guān)懷、提升艾滋病兒童免疫力等多方面。清晨在100 mL的小噴壺里加滴幾滴佛手柑精油，噴灑在窗簾上，你會聞到陽光的味道，讓心情舒暢、平靜。芳香療法不會幫助人改變已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)，但通過植物芳香的引領(lǐng)，能夠幫助人面對已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)。由專業(yè)芳香治療師結(jié)合腫瘤病人的目前情況制定治療處方，以提升腫瘤病人生命質(zhì)量。

4.11 病人小組活動 參加抗癌俱樂部，由專業(yè)心理咨詢師組織實(shí)施。會員互相給予情緒和心理支持。在抗癌俱樂部與患者進(jìn)行“話療”，現(xiàn)身說法地告訴其他患者，即使得了腫瘤，一樣可以決定我們的生活方式和生活質(zhì)量。有以下一些心理行為的癌癥病人，平均生存期明顯延長：①能始終抱有希望和信心；②能及時表達(dá)或發(fā)泄自己的負(fù)性情感；③能積極開展有意義的和有快樂感的活動；④能與周圍人保持密切聯(lián)系。相反，消極的心理行為反應(yīng)則加速癌癥的惡化過程。

4.12 ?？谱o(hù)士的培訓(xùn) 晚期腫瘤患者的癥狀有的可以用藥物來解決，但必須配合相應(yīng)的臨床護(hù)理才是臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)，也是減輕臨終患者各種不適和痛苦的重要手段。此時對從事腫瘤臨終護(hù)理的護(hù)士提出更高的要求，也突顯了高級實(shí)踐護(hù)士的重要作用[3]。臨終腫瘤病人的心理護(hù)理對護(hù)士是極大的挑戰(zhàn)，腫瘤病人嘗試各種治療方法失敗后，有的會與護(hù)士主動談?wù)撍劳觯⒈硎尽白约簺]有做好準(zhǔn)備面對死亡”，這些言語讓很多護(hù)士精神陷入崩潰的邊緣，因護(hù)士情緒問題而部分終結(jié)了護(hù)患關(guān)系[4]。因此要重視腫瘤病人臨終護(hù)理的人員的職業(yè)困惑，進(jìn)一步規(guī)范專科護(hù)士的培養(yǎng)和使用，借鑒國外腫瘤病人臨終護(hù)理人員的培養(yǎng)和使用經(jīng)驗(yàn)，大力培養(yǎng)?？谱o(hù)士對這一新興學(xué)科的認(rèn)識和業(yè)務(wù)理論水平，提升晚期腫瘤患者的生命質(zhì)量。

4.13 飲食調(diào)配 應(yīng)鼓勵病人以少食多餐的形式多食高蛋白、高熱量食品，并指導(dǎo)其家屬注意食品的合理搭配及營養(yǎng)衛(wèi)生，由營養(yǎng)師與腫瘤病人一起制定個性化的膳食食譜，保證營養(yǎng)全面，又適合腫瘤病人口味，不與此期腫瘤病人病情發(fā)生沖突。

4.14 社會支持 典型的臨終關(guān)懷服務(wù)應(yīng)由醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、宗教人士、志愿者、政府和慈善團(tuán)體人士等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供[5]。加大宣傳力度，得到社會廣泛關(guān)注，包括社會募捐、慈善機(jī)構(gòu)支持等；得到宗教人士的支持，讓他們從另一個角度看待死亡，從而從容的面對死亡，以及盡量完成他們未完成的心愿等。使腫瘤病人不必為高額的醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)憂，得到更全面、更入微的護(hù)理服務(wù)。

5 思考與展望

腫瘤臨終病人失去所有治療意義后，更需要特殊的護(hù)理。通過這次問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了一系列阻礙腫瘤病人臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的因素，很多人受到傳統(tǒng)思想影響，對此項(xiàng)事業(yè)不理解和不支持，由于知識的缺乏造成很難和目前流行的“安樂死”加以區(qū)分，這些難題導(dǎo)致腫瘤臨終關(guān)懷事業(yè)得不到社會力量的支撐，其發(fā)展是舉步維艱的。在開展腫瘤臨終關(guān)懷調(diào)查項(xiàng)目后，希望從腫瘤臨終關(guān)懷的教育上打開新局面，引導(dǎo)民眾樹立正確觀念，征集更多愛心企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)及醫(yī)院、政府等多方面資助、關(guān)注腫瘤臨終關(guān)懷事業(yè)。

[1]FosterTL.Pediatric palliative care revisited：A vision toadd life[J].J Hosp Palliat Knurs，2007(4)：212-219.

[2]Clarke J，Quin S.Professionalcareers，experiencesofproviding a pediatric palliative care service in Ireland[J].Qual Health Res，2007，17(9)：1219-1231.

[3]Hanna DR，RomanaM.Debriefing aftera crisis[J].Nurs Manag，2007，38(8)：38-42，44-45，47.

[4]Morgan D.Caring forDying Children：Assessing theNeeds of the Pediatric Palliative Care Nurse[J].Palliat Knurs，2009，35(2)：86-90.

[5]謝開，巫紀(jì)英.我國臨終關(guān)懷服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀與前景[J].當(dāng)代護(hù)士，2009(3)：9-10.

Objective To probe into the terminal care for sufferers with tumor so as to increase the life quality of sufferers with tumor.Methods Questionnaire method was adopted to extract 1 288 sufferers with tumor under terminal care from three Three-A-Class hospitals in first-tier cities.They were randomly divided into two groups，one was the conventional terminal care group and the other was nursing intervention terminal care group.After three months of terminal care，the terminal care quality was compared between the two groups.Results The terminal care quality satisfaction degree in the conventional group was low while it increased greatly in the group with nursing intervention established according to the sufferers'needs.Conclusion Conventional terminal care can not meet the needs of the sufferers with tumor，while the improved nursing intervention terminal care can increase the terminal care quality satisfaction degree of the sufferers with tumor thus to boost their life quality.

Tumor；Terminal patients；Nursing

1005-619X(2012)12-1127-03

2012-10-08)