無創(chuàng)性肢體缺血預(yù)適應(yīng)對后繼急性心肌梗死影響的臨床研究

劉維會劉式威張智英劉政華呂霞楊桂蓉 尹嶺(.沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)，60；.解放軍醫(yī)院，0080；.解放軍66部隊醫(yī)院，0087；.哈爾濱香坊區(qū)民生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，006；.解放軍總醫(yī)院，0087)

大量動物實驗表明肢體缺血預(yù)適應(yīng)對心肌具有保護作用[1]。由于此方法是無創(chuàng)性的，簡單易操作，不良反應(yīng)小，故臨床應(yīng)用前景廣泛。但臨床應(yīng)用無創(chuàng)性肢體缺血預(yù)適應(yīng)(noninvasive delayed limb ischemic preconditioning，NDLIP)防治急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)病人少見。本實驗首次應(yīng)用NDLIP的方法，研究其對后繼AMI的影響，為臨床防治AMI提供新的策略和方法。

1 資料與方法

1.1 病人選擇 NDLIP組：2008—2011年在干休所、工廠等老年人群中宣傳LIP的益處，選取200名未患心肌梗死的老年人作為觀察對象。動員每人用彈性繃帶綁緊大腿根部，造成下肢短時間缺血，3次/d，5 min/次，間隔10 min，建立健康檔案，長期跟蹤觀察。發(fā)現(xiàn)有胸悶、心前區(qū)不適、心前區(qū)疼痛癥狀者，立即住院行心電圖、心肌酶譜檢查，確診為AMI后，隨機歸為NDLIP組，共20例。對照組：2008—2011年在我院心內(nèi)科住院的AMI患者，篩選出100名具有以下條件的患者：①首次患AMI。②發(fā)病前未采用NDLIP方法。然后在這100名患者中隨機選取20例作為對照組。

1.2 一般資料 病例診斷符合2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型缺血性胸痛持續(xù)時間＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解。②心電圖至少兩個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或Ⅱ、Ⅲ、aVF 3個導(dǎo)聯(lián)中至少兩個出現(xiàn)ST段抬高≥0.1 mV，不管是否有Q波出現(xiàn)。③發(fā)病在6 h以內(nèi)，心肌酶譜升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心源性休克、心力衰竭、年齡＞70歲、既往有心梗史及搭橋術(shù)史等高危因素。②有活動性內(nèi)臟出血。③半年內(nèi)有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血史。④夾層動脈瘤。⑤兩周內(nèi)接受過手術(shù)或創(chuàng)傷性操作和外傷史。⑥經(jīng)治療后仍未控制的高血壓(≥160/100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。⑦有血液病或出血傾向者。兩組在年齡、性別、合并癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。溶栓時間均在6 h以內(nèi)。兩組基本情況(表1)。

表1 40例AMI患者的臨床情況[n(%)]

1.3 治療方法 兩組入院后立即給予心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，硝酸甘油、低分子肝素鈉、阿司匹林及極化液等治療。均在發(fā)病6 h以內(nèi)給予尿激酶150萬U+質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液100 mL于30 min內(nèi)完成靜脈滴注。治療期間嚴(yán)密觀察患者生命體征，監(jiān)測患者溶栓前后心電圖ST段變化，定期檢驗心肌酶譜，測定其峰值時間，隨時觀察患者治療過程中有無出血征象。應(yīng)用臨床指標(biāo)判定再通率，并觀察4周病死率。

1.4 觀察指標(biāo) ①胸痛程度。②心電圖ST段的演變。溶栓開始后2 h內(nèi)每30 min記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，并與溶栓前心電圖對照。③持續(xù)心電監(jiān)護，觀察有無再灌注心律失常(指溶栓開始后出現(xiàn)的短暫的加速性室性自主心律、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動過緩等)。④心肌酶譜的演變，發(fā)病后6～24 h，每2 h查1次。⑤出血征象。

1.5 療效判定 采用臨床評價再通的標(biāo)準(zhǔn)：①開始給藥后2 h內(nèi)心電圖ST抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)，ST段較給藥前迅速下降50%。②開始給藥后2 h內(nèi)缺血性胸痛完全消失或明顯減輕至少80%。③開始給藥后2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。④血清肌酸激酶同功酶(CK-MB)的峰值提前14 h內(nèi)或血清肌酸激酶(CK)峰值16 h出現(xiàn)。符合上述兩條及兩條以上指標(biāo)即可判定為血管再通。

1.6 統(tǒng)計分析 將所得資料建立Foxpro數(shù)據(jù)庫，用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。統(tǒng)計方法用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血管再通率和4周病死率觀察(表2) NDLIP組20例患者經(jīng)治療再通16例，再通率為80%；對照組20例再通14例，再通率為70%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。NDLIP組患者發(fā)病4周內(nèi)死亡0例，4周病死率為0；對照組發(fā)病4周內(nèi)死亡1例，4周病死率為5%，死因為廣泛前壁心肌梗死并室顫。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者的血管再通率和4周病死率觀察[n(%)]

2.2 兩組患者出血及并發(fā)癥情況 NDLIP組再通的17例中出現(xiàn)再灌注心律失常13例(76.5%)，血壓明顯下降6例(35.3%)，未發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥；對照組再通的14例中出現(xiàn)再灌注心律失常13例(92.9%)，血壓明顯下降5例(35.7%)，1例牙齦出血(7.1%)。

3 討論

AMI是臨床常見的危急重癥[2]。早期治療再開通梗死相關(guān)血管是成功治療的關(guān)鍵，開通梗死相關(guān)血管的方法有靜脈溶栓[3]、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)[4]和支架的合理使用[5]。而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)近期和遠期療效雖優(yōu)于溶栓治療，但大部分患者由于經(jīng)濟條件差、交通不便利及不能接受介入治療而失去PCI治療時機[6]。尿激酶靜脈溶栓因療效好，使用方便，不引起過敏反應(yīng)，并發(fā)癥少且價格相對低廉，所以在我國仍被廣泛應(yīng)用于臨床[7]。但尿激酶靜脈溶栓對時間要求非常嚴(yán)格，如果患者在發(fā)病12 h內(nèi)開通梗死相關(guān)血管，可能免于不可逆心肌壞死，并可最大程度降低死亡風(fēng)險。開通時間越晚，效果越差[8]。如何延長溶栓治療時間窗，提高心肌缺血缺氧耐受性，最大限度地減少心肌壞死，成為臨床醫(yī)生不斷追求的目標(biāo)。

心臟缺血預(yù)適應(yīng)對心臟的保護作用已被大量實驗證實，并且有研究表明非心肌組織缺血預(yù)適應(yīng)對心臟也具有保護作用，稱為遠隔缺血預(yù)適應(yīng) (remote ischemia preconditioning，RIP)，特別是骨骼肌缺血預(yù)適應(yīng)方法簡單，創(chuàng)傷小，成為近年來研究熱點。Chen等[9]用止血帶捆綁大鼠后肢，使其經(jīng)歷4次5 min缺血和5 min再灌注。證實了下肢缺血預(yù)適應(yīng)對遠隔的心臟具有抗缺血再灌損傷作用。李淑娟等[10]采用NDLIP的方法研究其對心臟的保護作用，結(jié)果表明，與對照組比較，NDLIP組能明顯降低ST-段抬高幅度，明顯減少梗死面積。亦證實NDLIP對心臟缺血-再灌注損傷有較強的保護作用。

本實驗首次應(yīng)用NDLIP的方法，研究其對后繼AMI的影響。結(jié)果顯示雖然2組均采用相同的靜脈溶栓治療，但溶栓前應(yīng)用NDLIP的NDLIP組與未應(yīng)用NDLIP的對照組比較，血管再通率明顯提高，病死率顯著減少，而且血壓下降、心律失常、出血等并發(fā)癥顯著減少，愈后更好。推測NDLIP通過一氧化氮(NO)[11]、熱休克蛋白、腺苷[12]、ATP敏感性鉀通道、氧自由基[13]及神經(jīng)元途徑[14]等機制，激活機體內(nèi)源性保護作用，增強心肌對隨后長時間缺血的耐受性，減輕缺血后心律失常的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，促進心肌缺血后心臟功能的恢復(fù)，縮小心肌梗死的面積，減輕再灌注損傷中的心肌細(xì)胞凋亡。

在可預(yù)期的將來，隨著對NDLIP保護機制了解的逐漸深入，必將為AMI靜脈溶栓治療提高缺血缺氧耐受性，延長治療時間窗，減少并發(fā)癥等提供可行、簡便、有效的非創(chuàng)傷性預(yù)適應(yīng)保護。

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