依諾肝素在主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)中的應(yīng)用觀察

黃鵬

[摘要] 目的 觀察分析依諾肝素在主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）中的臨床優(yōu)勢(shì)。 方法 選取本院2008年6月～2010年12月使用IABP的高危冠心病患者60例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組29例和治療組31例，兩組基礎(chǔ)治療相同。對(duì)照組除基礎(chǔ)治療外，給予持續(xù)靜滴肝素800～1 200 IU/h，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT），調(diào)整肝素靜滴速度，使APTT延長(zhǎng)2倍，至拔除IABP。治療組給予依諾肝素1 mg/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次，至拔除IABP。觀察IABP治療期間內(nèi)死亡、出血及血栓發(fā)生情況。 結(jié)果 治療組各型出血事件例數(shù)均較對(duì)照組減少（P < 0.05），而死亡、栓塞例數(shù)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 結(jié)論 在IABP中使用依諾肝素較肝素安全有效。

[關(guān)鍵詞] 依諾肝素；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；冠心??；心源性休克

[中圖分類號(hào)] R972[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（c）-0085-02

Clinical evaluation of enoxaparine in intra-aortic balloon pump

HUANG Peng

Cardiovascular Department, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518032, China

[Abstract] Objective To observe the clinical value and security of enoxaparine in patients undergoing intra-aortic balloon pump (IABP). Methods Sixty patients with high-risk coronary artery disease (CAD) complicated by cardiogenic shock were selected and randomly divided into control group 29 cases and treatment group 31 cases. Besides the basic treatment, the control group were given heparin sodium 800-1 200 IU per hour continuously until ending of IABP. 1 mg/kg enoxaparine was administrated to the treatment group subcutaneously every 12 hours until ending of IABP. Occurrences of adverse event were observed for using of IABP. Results Occurrences of angina in the treatment group were obviously less than that of the control group (P < 0.05). No obvious difference of death and thrombus was found in both groups (P ＞ 0.05). Conclusion Enoxaparine is a safe and effective treatment during IABP.

[Key words] Enoxaparine; Intra-aortic balloon pump; Coronary artery disease; Cardiogenic shock

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）是目前臨床普遍使用的機(jī)械輔助循環(huán)方法，IABP的及早應(yīng)用可降低高危冠心病患者的病死率[1]，是治療急性心肌梗死合并心源性休克和重度急性左心衰竭的重要方法。通過主動(dòng)脈內(nèi)放置球囊驅(qū)使血液流向外周循環(huán)，減少主動(dòng)脈舒張末期容量及左心室后負(fù)荷，減少心臟做功和心肌耗氧量，降低左心室收縮期的室壁張力，進(jìn)而可增加心排血量10％～20％。并且使用IABP可有效降低危重患者的冠狀動(dòng)脈介入術(shù)和心臟血管外科手術(shù)中的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。反搏球囊及導(dǎo)管工作于主動(dòng)脈血液內(nèi)，會(huì)激活凝血系統(tǒng)產(chǎn)生血栓，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)栓塞事件。因此IABP使用期間，抗凝治療顯得至關(guān)重要。依諾肝素是目前冠心病治療中有效可靠的抗凝藥物[2]。筆者對(duì)使用IABP治療的患者中依諾肝素的應(yīng)用情況及其應(yīng)用的有效性、不良事件發(fā)生率進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

北京大學(xué)深圳醫(yī)院心內(nèi)科2008年6月～2010年12月使用IABP的高危冠心病伴心源性休克患者60例，將所有入選患者分為兩組。對(duì)照組29例，男22例，女7例，年齡35～73歲，平均（56.2±5.3）歲。治療組31例，男24例，女7例，年齡34～76歲，平均（57.4±5.1）歲。兩組在性別、年齡以及疾病種類方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。所有患者均排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、出血性疾病及有腦出血病史者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均按照急性心肌梗死治療指南，給予硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片規(guī)范劑量口服。IABP植入術(shù)中給予普通肝素100 U/kg靜脈注射，術(shù)后對(duì)照組給予持續(xù)靜滴肝素800～1 200 IU/h，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT），調(diào)整肝素靜滴速度，使APTT延長(zhǎng)2倍（80～100 s），至拔除IABP。治療組給予依諾肝素1 mg/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次，至拔除IABP。其他用藥相同。

拔除IABP指征：（1）多巴胺用量 < 5～10 μg/（kg·min），減藥或停用不影響血流動(dòng)力學(xué)；（2）心臟指數(shù)>2.5 L/（m·min）；（3）平均動(dòng)脈>80 mm Hg；（4）尿量>1 mL/（kg·h）；（5）末梢循環(huán)好，血?dú)庹?；?）漸減少反搏頻率后持續(xù)10～30 min血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)正常、生命體征無變化。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察IABP治療期內(nèi)兩組患者各類不良事件的發(fā)生情況，包括死亡、出血、嚴(yán)重出血（影響生命體征）、因嚴(yán)重出血或血小板減少而提前終止IABP、發(fā)生栓塞的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組率的比較采用χ²檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平：α=0.05。

2 結(jié)果

IABP使用中，治療組有3例死亡，對(duì)照組5例死亡，其中1例死于腦出血。因嚴(yán)重出血或血小板減少而提前拔除IABP的，治療組有4例、對(duì)照組有11例。IABP治療中不良事件的發(fā)生情況見表1。

由表1可以看出，治療組的出血、嚴(yán)重出血、因嚴(yán)重出血或血小板減少而提前拔除IABP的例數(shù)均較對(duì)照組減少（P < 0.05），而死亡、栓塞例數(shù)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

3 討論

隨著PCI技術(shù)的進(jìn)展，高危冠心病伴心源性休克的預(yù)后較前有了改善，但高病死率仍是治療中的難點(diǎn)。應(yīng)用IABP可使冠狀動(dòng)脈血流灌注增加，減少主動(dòng)脈舒張末期血容量及心臟收縮時(shí)左心室后負(fù)荷，改善心肌供氧，增加心肌收縮力，改善心功能，增加心排血量，改善外周循環(huán)，糾正低血壓和心源性休克，早期應(yīng)用 IABP可明顯改善外周循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)。2004年AHA/ACC將IABP推薦為急性心肌梗死合并心源性休克患者的Ⅰ類適應(yīng)證[1]。已有研究結(jié)果表明，急性心肌梗死合并心源性休克患者應(yīng)用IABP輔助治療可使住院病死率下降近20％[3-4]。

急性心肌梗死的發(fā)生主要與粥樣硬化斑塊破裂、出血、誘發(fā)局部血小板聚集、附壁血栓形成及冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)，凝血系統(tǒng)激活及血栓形成是其發(fā)生的主要原因。肝素通過其特異性地與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，加速抗凝血酶Ⅲ對(duì)凝血因子的滅活作用，阻斷凝血酶的凝血瀑布反應(yīng)，從而發(fā)揮抗凝、抗栓作用，可以有效地降低AMI患者的死亡率。因此以肝素為代表的抗凝治療在急性心肌梗死的治療中起著重要作用[5]。但肝素在臨床使用中，生物利用度低，半衰期短，劑量效應(yīng)個(gè)體化明顯，易發(fā)生自發(fā)性出血，在IABP中需要頻繁監(jiān)測(cè)APTT或凝血時(shí)間，調(diào)整肝素靜滴速度，不易保持穩(wěn)定的抗凝效果。

出血往往導(dǎo)致貧血的發(fā)生，貧血減少梗死區(qū)或缺血區(qū)心肌的氧供，可導(dǎo)致心律失常，加重低血壓，增大梗死面積，增加了急性心肌梗死患者的不良心血管事件[6]。而依諾肝素，由于其糖單位減少，主要抑制Xa凝血因子，輕度抑制Ⅱa，且不增加血管通透性，導(dǎo)致出血的副作用小。并且依諾肝素僅輕度影響活化的APTT和PT，對(duì)血小板數(shù)量和功能影響明顯較肝素小，是急性心肌梗死治療指南推薦的重要治療藥物[2]。并且因其抗凝作用的安全可靠，在冠心病PCI治療中，已廣泛取代了肝素的使用[7]。

本實(shí)驗(yàn)中依諾肝素在各型出血事件中均較肝素顯著減少，相對(duì)于肝素，沒有致死性出血發(fā)生，對(duì)于死亡、栓塞的影響不劣于肝素。因此，筆者認(rèn)為與肝素相比，在高危冠心病伴患者的IABP使用中，依諾肝素在臨床療效和安全性方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

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