關(guān)節(jié)炎最新診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

張江林

解放軍總醫(yī)院 風(fēng)濕科，北京 100853

隨著基礎(chǔ)和臨床大系列、多中心研究的進行，關(guān)節(jié)炎的臨床診斷也取得了快速發(fā)展，更多新的診斷標(biāo)準(zhǔn)被確立，新的更有效、更具循證醫(yī)學(xué)的藥物應(yīng)用于臨床，患者疾病得到了更快、更滿意的控制。目前研究最多的關(guān)節(jié)炎領(lǐng)域疾病，仍是臨床常見炎癥為主要表現(xiàn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA，包括強直性脊柱炎(AS))和銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)。2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ARA)和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)聯(lián)合推薦了新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)和中軸型及周圍型脊柱關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，加上2006年推薦的銀屑病關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，均有助于臨床醫(yī)生認(rèn)識該類疾病。所有診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定均是為了達到早診斷、早治療的目的。對這些新的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識、掌握和合理應(yīng)用，成為臨床醫(yī)生的當(dāng)務(wù)之急。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

2010版ACR/EULAR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[1]自推薦起，多個國家進行了臨床實用性研究，其敏感性大約在70%-90%之間，特異性最高可達96%。與1987版RA診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，2010年標(biāo)準(zhǔn)能夠更快速地從早期關(guān)節(jié)炎中區(qū)分RA患者，并增加甲氨蝶呤(MTX)早期治療率，但同時也增加了那些被確定為RA而未經(jīng)治療就緩解的患者比率。因此，2010版標(biāo)準(zhǔn)存在過度診斷問題，這是敏感性提高必然帶來的方法學(xué)問題，在實際臨床中通過隨診和逐步調(diào)整治療可以降低過度診斷帶來的危害。而延遲診斷帶來的危害要遠遠大于過度診斷。2010版RA標(biāo)準(zhǔn)納入了抗環(huán)瓜氨酸(CCP)抗體，提高了早期RA的敏感性和特異性。盡管2010版RA診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒有納入抗角蛋白抗體(AKA)和抗核周因子抗體(APF)，主要是這2種抗體的檢測沒有很好的標(biāo)準(zhǔn)化，它們與抗CCP抗體作用相仿，均可在RA早期，甚至早于臨床數(shù)年出現(xiàn)，而這些抗體的出現(xiàn)能提高RA診斷的特異性，將來修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)將會有更多的相關(guān)抗體用于診斷和判斷病情。隨著工程電子技術(shù)的發(fā)展，更敏感、方便的核磁和超聲技術(shù)在關(guān)節(jié)炎領(lǐng)域用途越來越廣泛，可以更早發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)及滑膜炎癥，甚至用于評價治療反應(yīng)，但由于這些影像方法需要?？漆t(yī)生判斷和缺乏特異性，因此未被納入診斷標(biāo)準(zhǔn)中。臨床中這些影像方法能為醫(yī)生提供最直接的關(guān)節(jié)炎癥存在的證據(jù)，甚至比類風(fēng)濕因子更有價值，值得臨床醫(yī)生合理參考。

腫瘤壞死因子拮抗劑的使用，可使更多患者達到滿意的臨床緩解，由此導(dǎo)致新的RA緩解標(biāo)準(zhǔn)的提出。2011年ACR/EULAR關(guān)于RA臨床試驗病情緩解標(biāo)準(zhǔn)相對簡單[2]，但以往的臨床治療難以達到。

2 脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)是近幾年研究的熱點，首先是疾病名稱的改變，由原來的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病更名為脊柱關(guān)節(jié)炎，因為這組疾病本質(zhì)是炎癥。其次診斷概念的變化，由重視X線上的骶髂關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)才能確診強直性脊柱炎，改為強調(diào)脊柱關(guān)節(jié)炎的概念，使在X線未出現(xiàn)異常的早期階段能夠確定診斷并給予臨床治療，從而達到預(yù)防致殘的目的。從SpA發(fā)病到出現(xiàn)X線可見的骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)損害大約5-7年。在脊柱關(guān)節(jié)炎概念提出以前，許多病人到這一階段才被確診。核磁技術(shù)的進步為發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱的炎癥提供了可能。2010版脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[3]修訂是基于核磁技術(shù)的使用。核磁能夠在疾病早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)和韌帶的炎癥，為診斷提供直接的確診依據(jù)。過去歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究小組提出的標(biāo)準(zhǔn)(ESSG標(biāo)準(zhǔn))[4]和Amor標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床使用廣泛，為許多SpA的早期診斷提供依據(jù)，但對以腰背疼痛為單一表現(xiàn)者難以確診。在原來對SpA認(rèn)識的基礎(chǔ)上，EULAR/ACR提出了2010ASAS中軸型和周圍型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)，其目的仍是為了早期診斷SpA。腰背疼痛為主要表現(xiàn)者適用中軸型SpA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在此標(biāo)準(zhǔn)中強調(diào)了HLA-B27遺傳背景的重要性，更重要的是增加了骶髂關(guān)節(jié)核磁顯示存在炎癥時對診斷的確診價值。無論在中軸型或周圍型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)中都沒有忽略關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)，伴隨的肌腱端炎、臘腸(趾)指、色素膜眼、炎性腸病、前驅(qū)感染史、SpA的家族史對確診均有價值。2010 ASAS中軸型和周圍型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)的推薦，并沒有否認(rèn)和廢除ESSG及Amor標(biāo)準(zhǔn)，只是比這兩個標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)化、更敏感。中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)中核磁技術(shù)的使用能更早發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，并納入了反應(yīng)炎癥狀態(tài)的C反應(yīng)蛋白(CRP)，更好地反應(yīng)炎癥狀態(tài)，突出本病是炎癥疾病的本質(zhì)，其余診斷要點與ESSG和Amor標(biāo)準(zhǔn)幾乎一致。為更好地使用ASAS中軸SpA診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確掌握骶髂關(guān)節(jié)核磁閱片是風(fēng)濕科臨床醫(yī)生的必修課。強直性脊柱炎1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)[6]依然是診斷強直性脊柱炎的金標(biāo)準(zhǔn)，仍要求有放射線的骶髂關(guān)節(jié)改變才能診斷，因強直性脊柱炎的概念并不完全等同于SpA定義，部分SpA可以滿足AS診斷，部分SpA隨時間推移可能發(fā)展成為AS，仍有部分可能永遠不會滿足AS的診斷。應(yīng)當(dāng)注意的是，許多對SpA的認(rèn)識是來自于對AS的研究，僅是近2年ASAS中軸和周圍型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)的提出，才出現(xiàn)早期SpA臨床治療的研究。強直性脊柱炎病情活動指數(shù)(ASDAS)病情活動性和判定標(biāo)準(zhǔn)的確定，為早期診斷、評價和早期治療提供了可能。

3 銀屑病關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)是系統(tǒng)性炎癥疾病脊柱關(guān)節(jié)炎中的一種，在臨床中并不少見，但常常被誤診誤治，源于臨床醫(yī)生很少會把患者的皮疹和關(guān)節(jié)疾病聯(lián)系起來，而且大約十分之一患者，關(guān)節(jié)炎可以早于銀屑病皮疹出現(xiàn)，加之PsA關(guān)節(jié)表現(xiàn)復(fù)雜多變，臨床關(guān)節(jié)受累可表現(xiàn)為單/寡關(guān)節(jié)炎型、遠端指(趾)間關(guān)節(jié)受累型(DIP型)、殘毀型關(guān)節(jié)炎型、對稱性多關(guān)節(jié)炎型、脊柱受累型等多種類型。長期以來，銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)一直沿用1973年Moll和Wright的分類標(biāo)準(zhǔn)：1)至少有1個關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個月以上；2)至少有銀屑病皮損和(或)20個以上頂針樣凹陷的指/趾甲改變或甲脫離；3)血清IgM型RF陰性(滴度<1∶80)；滿足以上三條即可診斷為PsA。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)不能涵蓋復(fù)雜多樣的PsA特點，因而敏感性不高，難以滿足臨床診斷需要。PsA長期以來不被多數(shù)臨床醫(yī)生所認(rèn)知，包括部分皮膚科醫(yī)生。這種情況在2006年銀屑病關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(CASPAR)發(fā)布以后得到改觀。該標(biāo)準(zhǔn)依然簡單，但實用，且具有良好的敏感性和特異性。

銀屑病關(guān)節(jié)炎的分類(CASPAR)[7]分為主要標(biāo)準(zhǔn)：必須有炎性關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)炎、脊柱炎或肌腱端炎)。次要標(biāo)準(zhǔn)：1)目前有銀屑病或既往有銀屑病史，或者有銀屑病家族史；2)由醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)典型的銀屑病指甲病變，包括：頂針樣凹陷、甲脫離、甲下角化過度；3)類風(fēng)濕因子陰性；4)指(趾)炎或既往有風(fēng)濕病醫(yī)生記錄的指(趾)炎史；5)手或足的普通放射線顯示：遠端指間關(guān)節(jié)有新骨形成，臨近關(guān)節(jié)邊緣的骨硬化，但不包括骨贅形成。目前有銀屑病為2分，其他特征均為1分。確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn)+3分或以上。該標(biāo)準(zhǔn)的特異性為98.7%，敏感性為91.4%。從上述2個標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容對比可以看出CASPAR標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)致全面，增加了脊柱炎、肌腱端炎、指(趾)炎等臨床表現(xiàn)和X線的特殊表現(xiàn)條目。CASPAR標(biāo)準(zhǔn)還對PsA常見漏診或誤診原因進行了分析，包括：沒有仔細(xì)詢問病史，忽視銀屑病家族史，皮疹分布在軀體隱蔽部位如臀部和肚臍，皮疹晚發(fā)于關(guān)節(jié)炎，查體不仔細(xì)，忽視指(趾)甲改變，對一些特殊的銀屑病皮疹不能識別，對銀屑病關(guān)節(jié)炎的類型掌握不夠，對典型的放射線特點掌握不好，與常見關(guān)節(jié)炎不能鑒別等。新的標(biāo)準(zhǔn)基本擯棄了Moll和Wright對受累關(guān)節(jié)的分類類型，采用更有利于評價療效的不同組織部位分類，如：外周關(guān)節(jié)炎、皮膚和指甲病變、中軸關(guān)節(jié)受累、肌腱端炎、指(趾)炎。這樣分類更有利于評價藥物的療效。CASPAR標(biāo)準(zhǔn)的確立為臨床藥物研究和基礎(chǔ)研究提供了大量病例，有關(guān)PsA發(fā)病機制的研究取得了進步，隨之確立的療效標(biāo)準(zhǔn)也為PsA治療的研究提供了判定標(biāo)準(zhǔn)。短短幾年，積累了大量PsA治療的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，催生了2009年CASPAR銀屑病關(guān)節(jié)炎治療指南推薦[8]，PsA的早期診斷和規(guī)范治療已經(jīng)變?yōu)楝F(xiàn)實。

隨著關(guān)節(jié)炎診斷分類標(biāo)準(zhǔn)的不斷更新和完善，早期準(zhǔn)確診斷疾病成為可能，隨之而來的早期治療可以大大改變患者的預(yù)后。各種關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)評價方法的確立也為新藥的研發(fā)和臨床評價提供了工具。大量驗證診斷標(biāo)準(zhǔn)和評價藥物療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)現(xiàn)，又為推薦合理的疾病治療指南提供了依據(jù)，使關(guān)節(jié)炎臨床迅速發(fā)展，幾乎每年都有治療指南的更新，為臨床醫(yī)生合理治療提供指導(dǎo)。因此，熟悉治療指南成為臨床醫(yī)生的必修課。

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