Onyx膠栓塞顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形6例并發(fā)癥的分析及處理

劉 林，于金錄，朱萬(wàn)安，王宏磊，王 柏，羅 祺＊

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.放射線(xiàn)科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

Onyx膠栓塞顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形6例并發(fā)癥的分析及處理

劉 林1，于金錄1，朱萬(wàn)安2，王宏磊1，王 柏1，羅 祺1＊

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.放射線(xiàn)科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

＊通訊作者

近年來(lái)，隨著栓塞材料及技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是Onyx膠的出現(xiàn)，使得動(dòng)靜脈畸形的血管內(nèi)介入治療更廣泛的用于臨床。但栓塞治療過(guò)程中仍伴隨著諸多風(fēng)險(xiǎn)，比如發(fā)生正常灌注壓突破、栓塞后出血以及導(dǎo)管滯留體內(nèi)等［1］。雖然每名醫(yī)生在血管內(nèi)介入治療動(dòng)靜脈畸形時(shí)都可能遇到這些情況，但關(guān)于這些并發(fā)癥的發(fā)生率、原因及結(jié)果的了解還不多。吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2003年6月至2008年6月期間，共使用Onyx膠栓塞顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形58例，其中7例出現(xiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組6例，男性3例、女性3例；年齡21-48歲（平均32.7歲）。發(fā)病形式：出血3例、癲癇2例、功能障礙1例。動(dòng)靜脈畸形的位置：左側(cè)顳頂葉1例、左側(cè)枕葉1例、左側(cè)額葉2例、左側(cè)小腦1例、右側(cè)基底節(jié)區(qū)1例。動(dòng)靜脈畸形直徑分別為：2.9cm、4.5cm、6.0cm、1.5cm、5.0cm、4.7 cm。Spezler-Martin分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)1例、Ⅲ級(jí)1例、Ⅳ級(jí)2例。其中動(dòng)脈深穿支供血3例，深靜脈引流3例。動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤1例。（見(jiàn)表1）

表1 病例資料

1.2 治療方法手術(shù)均在全麻插管下進(jìn)行，以Seldinger法穿刺股動(dòng)脈行全腦血管造影，明確顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}、畸形血管巢以及引流靜脈情況。調(diào)整管球位置選擇合適工作角度后放大造影，在Roadmap下使用Mirage微導(dǎo)絲導(dǎo)引 Marathon微導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)靜脈畸形巢內(nèi)，而后在微導(dǎo)管內(nèi)超選造影進(jìn)一步明確微導(dǎo)管的到位情況。微導(dǎo)管位置滿(mǎn)意后以DMSO沖洗，將Onyx-18（ev3公司）緩慢注入動(dòng)靜脈畸形內(nèi)，待出現(xiàn)返流后，停止注射90秒，然后繼續(xù)注射。重復(fù)上述操作多次，待返流明顯時(shí)，停止注射，撤除微導(dǎo)管。

2 結(jié)果

本文采用C.Cognard［2］提出的栓塞并發(fā)癥分類(lèi)方法，分為技術(shù)并發(fā)癥及臨床并發(fā)癥。技術(shù)性并發(fā)癥包括：微導(dǎo)管頭端被膠黏住、微導(dǎo)管破裂、膠聚合堵塞微導(dǎo)管及操作致供血?jiǎng)用}痙攣。臨床并發(fā)癥包括：栓塞術(shù)中出血、栓塞正常血管、正常灌注壓突破、引流靜脈堵塞或遲發(fā)性靜脈血栓。本文6例，均在栓塞治療時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中病例1、2、3為技術(shù)并發(fā)癥；病例4、5、6為臨床并發(fā)癥。

第1、2例采用Onyx膠栓塞，微導(dǎo)管滯留體內(nèi)，術(shù)后口服氯吡格雷（75mg／日）1個(gè)月、長(zhǎng)期口服拜阿司匹林（100mg／日），術(shù)后6個(gè)月DSA見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形栓塞良好，隨訪(fǎng)2年及3年，預(yù)后良好。第3例動(dòng)靜脈畸形較大，1周前部分栓塞，此次在經(jīng)大腦中動(dòng)脈穿支栓塞時(shí)反復(fù)操作致供血?jiǎng)用}痙攣。因穿支動(dòng)脈遠(yuǎn)端合并動(dòng)脈瘤，栓塞失敗后行伽馬刀放射治療，6個(gè)月后DSA檢查見(jiàn)此穿支遠(yuǎn)端（包括動(dòng)脈瘤）閉塞。隨訪(fǎng)1年，預(yù)后良好。

第4例Onyx膠栓塞正常血管，但術(shù)后并無(wú)后遺癥狀，6個(gè)月后DSA未見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形再通，預(yù)后良好。第5例術(shù)后發(fā)生急性出血，顱內(nèi)血腫清除后遺留輕微的認(rèn)知功能障礙。第6例動(dòng)靜脈畸形巢內(nèi)合并動(dòng)脈瘤，出血經(jīng)DynaCT證實(shí)，栓塞后肢體無(wú)力加重。術(shù)后6個(gè)月DSA見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形部分殘余，行伽馬刀治療，預(yù)后良好。

3 討論

血管內(nèi)栓塞在治療動(dòng)靜脈畸形被認(rèn)為時(shí)一種安全、有效的方法，盡管如此，栓塞治療仍然攜帶包括死亡在內(nèi)的巨大風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道［3］顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形栓塞時(shí)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為4%-18%。本文報(bào)道的7例并發(fā)癥，占同期栓塞的10.3%。在技術(shù)并發(fā)癥之中，病例1及2發(fā)生導(dǎo)管滯留，均發(fā)生于Onyx膠使用的初期。回顧分析原因我們傾向于為單根微導(dǎo)管操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，Onyx膠快速聚合使導(dǎo)管粘連于供血?jiǎng)用}之上［4］。關(guān)于導(dǎo)管滯留體內(nèi)的發(fā)生率，Debrun報(bào)道［5］約為3.1%，臨床上并不少見(jiàn)。滯留的導(dǎo)管可以固定在血管內(nèi)壁上或游離于血管腔內(nèi)造成動(dòng)脈壁損傷、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，更主要的是誘發(fā)血栓形成。發(fā)生導(dǎo)管粘連時(shí)，宋冬雷等［6］提倡“快速”撤出微導(dǎo)管，但操作時(shí)易發(fā)生供血?jiǎng)用}撕裂出血。當(dāng)動(dòng)靜脈畸形操作時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，我們推薦更換微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞，一旦發(fā)生導(dǎo)管粘連，不必強(qiáng)行撤除微導(dǎo)管，強(qiáng)行撤除極易造成動(dòng)脈撕裂，相對(duì)于導(dǎo)管滯留風(fēng)險(xiǎn)更高。剪斷微導(dǎo)管時(shí)，務(wù)必將斷端完全置入股動(dòng)脈管腔之內(nèi)，防止假性動(dòng)脈瘤形成。本文病例1、2分別隨訪(fǎng)2年及3年，一直口服拜阿司匹林，由于隨訪(fǎng)時(shí)間短，并未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥，但遠(yuǎn)期效果還有待于繼續(xù)觀(guān)察。

動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈痙攣的主要原因?yàn)闄C(jī)械性刺激［7，8］。病例3已行部分栓塞術(shù)，尚存一支合并動(dòng)脈瘤的大腦中動(dòng)脈深穿未處理。微導(dǎo)管及導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)多次塑形，但由于血管迂曲，微導(dǎo)絲及導(dǎo)管在走行過(guò)程中產(chǎn)生多角度、多方向的張力及扭力，行走時(shí)出現(xiàn)材料疲勞致可控性逐漸降低，最終失控而無(wú)法到位，反復(fù)操作后發(fā)生動(dòng)脈痙攣，終止手術(shù)。所幸的是動(dòng)脈痙攣后并未出現(xiàn)缺血癥狀，在栓塞失敗后行伽馬刀輔助放射治療載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤，治療后6個(gè)月后DSA檢查見(jiàn)穿支遠(yuǎn)端（包括動(dòng)脈瘤）閉塞。這一點(diǎn)也與J.Vymazal的報(bào)道相一致［9］。因此，我們認(rèn)為當(dāng)動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}走形迂曲，無(wú)法導(dǎo)入時(shí)不必強(qiáng)行操作，強(qiáng)行操作勢(shì)必增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、影響預(yù)后。部分栓塞后輔助伽馬刀放射治療也是一種較好的治療方法。

在臨床并發(fā)癥之中，正常血管栓塞少見(jiàn)，即使發(fā)生預(yù)后也多較好。C.Cognard［2］認(rèn)為主要是由于長(zhǎng)期“盜血”的存在使腦組織處于相對(duì)的缺血狀態(tài)，即使供血?jiǎng)用}閉塞，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化后側(cè)枝循環(huán)向缺血腦組織內(nèi)的供血甚至較術(shù)前有所增加。本文病例4，小腦半球的動(dòng)靜脈畸形栓塞時(shí)Onyx膠返流進(jìn)入小腦后下動(dòng)脈的其他分支，導(dǎo)致小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全閉塞。但術(shù)后并無(wú)后遺癥，考慮小腦后下動(dòng)脈近心端供應(yīng)腦干的穿支尚存，并且與上述機(jī)制的存在有關(guān)。我們認(rèn)為栓塞前應(yīng)充分了解動(dòng)靜脈畸形的血管構(gòu)筑情況，尤其是供血?jiǎng)用}的走形及與畸形血管巢的血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系，微導(dǎo)管到位后務(wù)必行超選造影進(jìn)一步明確。當(dāng)Onyx膠在動(dòng)靜脈畸形巢內(nèi)彌散緩慢時(shí)，盡量控制Onyx膠的返流距離，以免栓塞正常分支血管。尤其是在栓塞主干血管近心端供血的動(dòng)靜脈畸形時(shí)，因?yàn)檫@些血管發(fā)出的穿支供應(yīng)顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，比如基底節(jié)區(qū)、腦干以及中線(xiàn)結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生這些穿支閉塞，將造成極其嚴(yán)重的后果［10］。

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)是顱內(nèi)出血，如果畸形位于腦深部，后果將更不堪設(shè)想。Ondra報(bào)道［11］其發(fā)生率約為6%左右，引起栓塞時(shí)出血的原因主要有正常灌注壓突破、畸形巢內(nèi)的動(dòng)脈瘤破裂、引流靜脈堵塞及血栓形成。病例5發(fā)生急性栓塞術(shù)后出血，我們推測(cè)為正常灌注壓突破，因此動(dòng)靜脈畸形為高流量、低阻力型，未合并動(dòng)脈瘤，栓塞時(shí)撤除導(dǎo)管也很順利，且出血位于動(dòng)靜脈畸形的周邊［12］，由于本病例的動(dòng)靜脈畸形位于額葉，位置表淺，術(shù)后恢復(fù)較好，僅遺留輕微的認(rèn)知功能障礙。病例6動(dòng)靜脈畸形巢內(nèi)合并動(dòng)脈瘤，此動(dòng)脈瘤為絕對(duì)危險(xiǎn)因素，發(fā)生破裂或再破裂的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，栓塞時(shí)必須優(yōu)先處理［13］。但本病例在栓塞過(guò)程中，Onyx膠彌散時(shí)未能先將此動(dòng)脈瘤栓塞，而是在栓塞其他部分之后，患者在全麻蘇醒時(shí)肢體無(wú)力加重，DynaCT證實(shí)術(shù)中曾出血，量不多。術(shù)后DSA復(fù)查見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形部分殘余，行伽馬刀治療，預(yù)后良好。我們認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的栓塞治療不必強(qiáng)求影像學(xué)上的治愈。若畸形較大，可以采用分階段栓塞，術(shù)中及術(shù)后控制血壓，防止發(fā)生正常灌注壓突破，對(duì)于畸形巢內(nèi)合并的動(dòng)脈瘤，應(yīng)優(yōu)先處理，只有這樣才能減少畸形栓塞時(shí)顱內(nèi)出血的發(fā)生。當(dāng)動(dòng)脈瘤未予處理時(shí)，不要進(jìn)行栓塞，因供血?jiǎng)用}內(nèi)的壓力隨著栓塞程度的增大而增加，動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大，可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤出血，造成嚴(yán)重的后果。

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形栓塞時(shí)的并發(fā)癥很多，術(shù)前應(yīng)對(duì)動(dòng)靜脈畸形的血管構(gòu)筑及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行充分的評(píng)估，尤其要制定合理的治療策略，治療應(yīng)以解除引起動(dòng)靜脈畸形破裂的危險(xiǎn)因素為主。血管內(nèi)介入栓塞只是動(dòng)靜脈畸形治療的一種輔助方法，僅僅當(dāng)動(dòng)靜脈畸形較小時(shí)才有可能根治［14］。對(duì)于較大的動(dòng)靜脈畸形，不必強(qiáng)求影像學(xué)上的“治愈”，殘余部分可以輔以伽馬刀治療，只有這樣才能較少栓塞的并發(fā)癥。

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