胸膜剝脫術(shù)在胸外科臨床應(yīng)用中的進(jìn)展

(南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科，廣東 深圳 518000)

胸膜剝脫術(shù)是指利用胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)將臟層胸膜和(或)壁層胸膜剝脫或切除的一種術(shù)式，也可稱之為胸膜切除術(shù)。按胸膜的解剖學(xué)特點(diǎn)，可以分為壁層胸膜剝脫術(shù)和臟層胸膜剝脫術(shù)；按其切除范圍，可分為全胸膜切除術(shù)和部分胸膜切除術(shù)。不同的手術(shù)方式應(yīng)用于不同的胸外科疾病，本文就近年來胸膜剝脫術(shù)應(yīng)用于亞急性膿胸、慢性膿胸、自發(fā)性氣胸、惡性胸水及惡性胸膜間皮瘤等疾病的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 胸膜剝脫術(shù)應(yīng)用于亞急性膿胸的治療

根據(jù)膿胸的病理發(fā)展過程可分為滲出期(急性期)、纖維素期(亞急性期)及機(jī)化期(慢性期)，前兩期習(xí)慣歸為急性期，病程在6周以內(nèi)[1]。對于亞急性膿胸的治療，過去的觀念是胸腔反復(fù)穿刺抽膿或單純的胸腔閉式引流術(shù)，而傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽膿或閉式引流的治愈率較低，且未治愈的患者也可能發(fā)展成支氣管胸膜瘺、外穿性膿胸等難治性慢性膿胸，影響患者后期治療效果，給患者造成極大的痛苦及帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。外科手術(shù)也是治療亞急性膿胸的另一選擇，外科手術(shù)包括開胸或胸腔鏡輔助下膿胸的清創(chuàng)和早期胸膜纖維板剝脫術(shù)。常規(guī)的開胸手術(shù)損傷大、出血多，術(shù)后因切口疼痛劇烈導(dǎo)致患者不敢咳嗽、肺不張、肺部感染并發(fā)癥增多，影響肺功能的恢復(fù)[2]。謝模彥等人利用胸腔鏡輔助小切口治療16例急性膿胸患者，可以完成傳統(tǒng)開胸手術(shù)同等質(zhì)量的急性膿胸手術(shù)，損傷卻接近電視胸腔鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及更微創(chuàng)的特點(diǎn),缺點(diǎn)是對于廣泛膿胸時(shí)，操作困難及手術(shù)時(shí)間更長[3]。

2 胸膜剝脫術(shù)應(yīng)用于慢性膿胸的治療

急性膿胸如果治療不及時(shí)、徹底，病程遷延，一般在4～6周后，胸膜表面的纖維母細(xì)胞形成無彈性增厚纖維板，限制肺的膨脹，膿腔固定，則形成慢性膿胸[1]。膿胸主要包括結(jié)核性膿胸、細(xì)菌性膿胸及外傷性膿胸三種類型，不同類型的膿胸，治療方法略有所不同。但對于慢性膿胸，首選外科手術(shù)治療。慢性膿胸手術(shù)的原則是吸盡膿液，分離膿腔間分隔，清除纖維素和壞死組織，對膿腔的清理要做到完全、徹底，并將臟層與壁層胸膜剝脫，以解除肺組織的限制，促進(jìn)肺復(fù)張。在以前，傳統(tǒng)開胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)一直以來都是治療慢性膿胸的首選手術(shù)方式，但是隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，國內(nèi)胸腔鏡下行胸膜纖維板剝脫術(shù)也逐漸成為治療慢性膿胸的一種常見手術(shù)方式。趙純在比較胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)與常規(guī)開胸胸膜纖維板剝脫術(shù)治療老年慢性膿胸中得到胸腔鏡下手術(shù)時(shí)間與常規(guī)開胸手術(shù)時(shí)間相差不大；胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后胸液總引流量、術(shù)后胸腔內(nèi)沖洗時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用抗生素時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均比常規(guī)開胸手術(shù)少的結(jié)論[4]。胡汶斌等人在探討單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的條件下單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸安全可行[5]，值得應(yīng)用推廣?？傊?，術(shù)前胸部CT提示胸膜纖維板未見鈣化或鈣化部位局限，纖維板剝脫相對容易，手術(shù)時(shí)間短的病例可選擇胸腔鏡下手術(shù)。如果見胸膜纖維板鈣化廣泛或考慮臟層、壁層胸膜粘連緊密難以分離，術(shù)中可能出現(xiàn)大出血的病例則選擇常規(guī)開胸手術(shù)。

3 胸膜剝脫術(shù)應(yīng)用于預(yù)防自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)

自發(fā)性氣胸是指因肺實(shí)質(zhì)或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂，引流氣體在胸膜腔內(nèi)積蓄。自發(fā)性氣胸的發(fā)病機(jī)制與肺大泡破裂、大泡性肺氣腫破裂、肺結(jié)核、感染等相關(guān)。其治療方法主要包括氧療及休息、胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流術(shù)及手術(shù)切除肺大泡，但都存在復(fù)發(fā)的可能，因此需要采取措施來防止自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)。預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的方法較多，主要有以下三種：①化學(xué)性胸膜粘連：目前常使用的介質(zhì)是滑石粉、四環(huán)素、高滲糖和自體血等。 ②胸膜機(jī)械性摩擦法：在手術(shù)中，利用干紗布摩擦壁層胸膜，使其充血滲出，達(dá)到壁層胸膜與臟層胸膜的固定。此法對胸壁的損傷較小，但對于肺大皰多而彌散的患者，仍有復(fù)發(fā)的可能。③壁層胸膜剝脫：胸腔鏡下壁層胸膜剝脫術(shù)，剝離面較完整，對胸壁損傷不大且不必?fù)?dān)心肺大皰多而彌散的情況，能使肺有效地固定于胸內(nèi)筋膜上，即使將來需二次開胸，此粘連分離亦不難，且較前兩種方法安全可靠，是獲得永久性胸膜粘連的最可靠的方法，因而能有效地防止氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)。施晉升等人在研究胸腔鏡下胸膜剝脫術(shù)治療中老年自發(fā)性氣胸時(shí)發(fā)現(xiàn)壁層胸膜剝脫術(shù)較前兩種方法安全可靠，尤其是對于臨床上肺組織彈性差的氣胸患者，是獲得永久性胸膜粘連的最可靠的方法[6]，能有效的防止氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)，值得推廣應(yīng)用。

4 胸膜剝脫術(shù)應(yīng)用于控制惡性胸水

惡性胸腔積液(Malignant pleural effusion，MPE)是指由肺癌或其他惡性腫瘤累及胸膜或原發(fā)性胸膜腫瘤引起的胸腔積液，是晚期腫瘤常見的并發(fā)癥。惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要機(jī)制：①腫瘤阻塞了壁層胸膜的血管及淋巴管或腫瘤轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，引起胸腔積液吸收減少；②腫瘤直接侵犯或伴隨的炎性反應(yīng)使毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致胸腔積液的產(chǎn)生增多[7]。惡性胸腔積液的患者臨床癥狀主要有呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血及發(fā)熱等，其中位生存時(shí)間約為4個(gè)月[8]。因此，惡性胸腔積液的治療目標(biāo)是有效控制胸腔積液、緩解呼吸困難、提高生活質(zhì)量及延長壽命，其治療方法主要包括單純穿刺抽胸液、胸腔內(nèi)局部注射化療藥物、胸腔注入硬化劑、胸腔熱灌注治療、胸腔-腹腔分流術(shù)及胸膜剝脫切除術(shù)等。胸腔鏡輔助下行壁層胸膜剝脫術(shù)是目前治療惡性胸腔積液最為有效的方法之一，其機(jī)制是壁層胸膜的微血管對胸水的排出起主導(dǎo)作用[9]，肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)，直接破壞了壁層胸膜淋巴孔，使胸腔積液滲出增多，回流受影響，破壞了正常的胸液循環(huán)。外科手術(shù)剝脫壁層胸膜抑制了胸水的產(chǎn)生。姚建國等人采用胸腔鏡下胸膜剝脫術(shù)，控制胸水有效率達(dá)92.3%，明顯高于傳統(tǒng)的胸腔閉式引流組，中位生存期達(dá)20個(gè)月[10]。胸膜剝脫術(shù)控制惡性胸水的優(yōu)點(diǎn)是有效率高，缺點(diǎn)是對患者要求較高，需要在全身麻醉下進(jìn)行，因而對患者心肺功能要求較高。因此，對于心肺功能較好的惡性胸水患者，可首先考慮行胸膜剝脫術(shù)控制胸水。

5 胸膜剝脫術(shù)應(yīng)用于治療惡性胸膜間皮瘤

惡性胸膜間皮瘤(MPM)是原發(fā)于胸膜間皮組織的一類較為少見的胸膜腫瘤，起病隱匿，容易誤診，預(yù)后極差[11]。其治療手段主要包括手術(shù)、放療、化療及免疫治療等[12-13]，外科手術(shù)是MPM惟一可獲得治愈的治療手段，手術(shù)治療的主要術(shù)式有胸膜外全肺切除術(shù)和胸膜部分剝脫術(shù)。胸膜外全肺切除術(shù)將患側(cè)的壁層胸膜、臟層胸膜、肺臟、橫隔和部分心包完整切除，并行淋巴結(jié)清掃, 主要適應(yīng)于Ⅰ、Ⅱ期、選擇性Ⅲ期的MPM 患者。其優(yōu)點(diǎn)是能達(dá)到根治的目的，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，圍手術(shù)期病死率高。而胸膜部分剝脫術(shù)要求術(shù)中盡可能剝脫全部臟層和壁層胸膜而保留正常的肺組織，不行淋巴結(jié)清掃。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，圍手術(shù)期病死率低，缺點(diǎn)是容易發(fā)生局部復(fù)發(fā)。相關(guān)研究表明，對于早期的MPM，胸膜外全肺切除術(shù)與胸膜部分剝脫術(shù)相比較不能增加總緩解率和延長存活率，反而使術(shù)后并發(fā)癥增加[14]。因此，相對于早期的MPM患者，胸膜部分剝脫術(shù)更優(yōu)于胸膜外全肺切除術(shù)；但對于偏晚期的患者，現(xiàn)有的治療手段只能提高生命質(zhì)量或或者延長生存期[15]。

總之，胸膜剝脫術(shù)可廣泛應(yīng)用于胸外科疾病的治療。對于不同的疾病，切除或剝脫胸膜的部位及范圍有所不同。但是對于胸膜剝脫術(shù)的適應(yīng)證及應(yīng)用指南目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，仍需在今后的臨床應(yīng)用中不斷地完善與標(biāo)準(zhǔn)化。