風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在呼吸科多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的作用

(福建省南平市第二醫(yī)院，福建 南平 354200)

多重耐藥菌(MDRO)指對(duì)通常敏感的常用三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。呼吸科患者因肺部感染反復(fù)發(fā)作、基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下、抗菌藥物及激素的廣泛使用，發(fā)生MDRO感染幾率很高，而MDRO感染患者及攜帶者是醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌傳播的主要來源，翁繩鳳等對(duì)下呼吸道標(biāo)本中檢出的3 062細(xì)菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)分析，其中耐藥菌株為1 088例，約占35.53%[1]。如此高的耐藥菌檢出加之呼吸科病區(qū)密集度極高的住院環(huán)境給MDRO醫(yī)院感染防控增加了很大的難度。本研究主要通過對(duì)呼吸科患者開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高?；颊弑M早執(zhí)行預(yù)防性的接觸隔離措施，達(dá)到有效控制MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的目的，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2016年1月1日～12月31日呼吸科住院患者2 435例作為對(duì)照組，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后的2017年1月1日～12月31日住院患者2 552例作為觀察組，對(duì)兩組患者M(jìn)DRO發(fā)生率及MDRO醫(yī)院內(nèi)獲得情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)分析。MDRO檢出病例包括感染和定植；發(fā)生率統(tǒng)計(jì)公式為調(diào)查時(shí)段內(nèi)MDRO檢出患者數(shù)/住院患者總數(shù)×100%；MDRO醫(yī)院內(nèi)獲得界定：入院后首次病原學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)而在住院過程中(超過1周)檢出MDRO，包括感染、定植，同一患者多次送檢多種標(biāo)本分離出相同藥敏結(jié)果的MDRO視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第一次標(biāo)本檢出MDRO結(jié)果。

MDRO選擇臨床常見的五種：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌(CR-PA)、耐碳青酶烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰酶腸桿菌、耐碳青酶烯類腸桿菌(CRE)。

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組：僅在患者檢出MDRO后執(zhí)行消毒隔離系列措施，包括：患者單間或床邊隔離安置、嚴(yán)格手衛(wèi)生、高頻物表每日消毒、物品專用或一用一消毒、隔離衣的評(píng)估使用、醫(yī)療廢物安全處置等?；颊哌B續(xù)2次(≥24 h)標(biāo)本送檢未檢出MDRO時(shí)解除隔離。

1.2.2觀察組：患者入院后實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并根據(jù)評(píng)估等級(jí)采取相應(yīng)的預(yù)防性接觸隔離措施。評(píng)估方法：參考相關(guān)資料如呂愛愛等[2]對(duì)下呼吸道多重耐藥菌感染的11項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素中，列出年齡、住院天數(shù)、抗生素使用情況、侵入性操作、基礎(chǔ)情況等五個(gè)項(xiàng)目制定成評(píng)分表，由經(jīng)管醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)每一位入院患者按項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估項(xiàng)目見表1。

表1MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容評(píng)估得分一年齡(單選項(xiàng))≥70歲3分50～70歲2分<50歲1分<30歲0分二住院天數(shù)(單選項(xiàng))≥30 d3分≥14 d2分≥7 d1分<7 d0分三抗生素使用情況(多選項(xiàng))正在使用或近期使用過1分療程超過2周1分聯(lián)合用藥1分限制性抗生素使用1分四侵入性操作(多選項(xiàng))留置胃管1分氣管鏡操作1分機(jī)械通氣2分五基礎(chǔ)情況(多選項(xiàng))吸煙史1分腦血管疾病1分COPD2分

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。評(píng)估分值為0～18分，評(píng)估結(jié)果分為4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。0～4分為低危級(jí)；5～8分為中危級(jí)；9～12分為高危級(jí)；≥15分極高危級(jí)。

1.4護(hù)理措施：低危級(jí)患者：按呼吸科患者一般護(hù)理措施。中危級(jí)患者：與患者溝通盡可能進(jìn)行進(jìn)行主動(dòng)篩查，主要是采集痰標(biāo)本送檢，無痰標(biāo)本可動(dòng)員患者給予咽拭子或鼻拭子篩查，如有檢出MDRO，則執(zhí)行MDRO的消毒隔離系列措施，未送檢與未檢出者按一般護(hù)理措施。高危級(jí)患者：無論是否檢出MDRO，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行MDRO的消毒隔離系列措施。極高危：無論是否檢出MDRO，必須給予單間隔離，并嚴(yán)格執(zhí)行MDRO的消毒隔離系列措施。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)的比較，采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1MDRO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果：觀察組患者2 552例，完成入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者為2 338例，評(píng)估率為91.61%；患者評(píng)估等級(jí)結(jié)果為極高危患者6例，高危患者442例，兩者占比為17.55%；中?；颊? 332例，占比為52.19%；低?；颊?58例，占比為21.86%。評(píng)估結(jié)果表明，本院呼吸科患者大多均伴有多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2MDRO發(fā)生率與醫(yī)院感染占比 ：對(duì)照組出院患者2 435人次，送檢標(biāo)本2 419例次，檢出細(xì)菌805株，其中MDRO檢出80株，多重耐藥菌檢出率為9.93%，發(fā)生率為3.28%。觀察組患者2 552例，送檢標(biāo)本2 744例次，檢出細(xì)菌722株，MDRO檢出66株，檢出率為9.14%，發(fā)生率為2.58%。兩組MDRO發(fā)現(xiàn)率無明顯變化(P>0.05)。

對(duì)照組檢出多重耐藥菌80株，其中醫(yī)院內(nèi)獲得28株，占MDRO檢出比率為35%，觀察組醫(yī)院內(nèi)獲得僅13例，占MDRO檢出菌比率為19.69%。兩組多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)獲得構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者M(jìn)DRO檢出分布情況見表2。

表2實(shí)施評(píng)估前后MDRO檢出分布情況[例(%)]

MDRO對(duì)照組(n=80)觀察組(n=66)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌49(61.25)44(66.67)CRE11(13.75)6(9.09)MRSA14(17.50)9(13.63)CR-PA5(6.25)5(7.57)CR-AB2(2.50)2(3.03)

3 討論

下呼吸道MDRO感染是患者自身的內(nèi)環(huán)境、侵襲性治療措施和醫(yī)院環(huán)境等多種因素綜合作用的結(jié)果[3]。對(duì)于患者自身環(huán)境等危險(xiǎn)因素造成MDRO感染的發(fā)生，目前屬于難以控制環(huán)節(jié)，盡管近年來，合理使用抗菌藥物遏制MDRO已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，但在短期內(nèi)仍很難解決抗菌藥物選擇性壓力造成的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的問題。在多重耐藥菌感染防控中，如何預(yù)防與控制院內(nèi)交叉?zhèn)鞑ト允歉骷裔t(yī)院的主要工作。國家衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《MDRO感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》明確指出，對(duì)MDRO感染患者嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，以預(yù)防與控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)流行和暴發(fā)[4]。隔離措施主要是針對(duì)MDRO檢出后的患者實(shí)施，但如何早期識(shí)別多重耐藥菌患者仍存在困難。黃勛等在《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家共識(shí)》中提出MDRO監(jiān)測(cè)是MDRO醫(yī)院感染防控措施的重要組成部分，常用監(jiān)測(cè)方法包括主動(dòng)篩查，可早期發(fā)現(xiàn)MDRO定植者[5]。而顧克菊等在研究中提出MDRO防控策略應(yīng)該包括對(duì)所有有定植風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行主動(dòng)篩查，對(duì)ICU患者實(shí)施主動(dòng)篩查前后MDRO的發(fā)病密度由28.56‰下降到13.71‰[6]。但在基層醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)落后、患者認(rèn)識(shí)不到等原因使主動(dòng)篩查的開展有一定難度，同時(shí)受微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平、標(biāo)本采集時(shí)間、標(biāo)本質(zhì)量等因素影響，病原學(xué)檢查陽性率不高。因此，僅對(duì)檢出MDRO患者實(shí)施消毒隔離措施具有一定的局限性，容易造成無癥狀的MDRO定植者成為醫(yī)院感染來源，甚至是造成MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)流行。

本次研究通過對(duì)入院患者進(jìn)行MDRO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取預(yù)防性的消毒隔離措施，使呼吸科MDRO醫(yī)院內(nèi)獲得情況得到明顯改進(jìn)，說明呼吸科患者存在醫(yī)院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。MDRO醫(yī)院內(nèi)獲得比率下降也表明對(duì)多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施預(yù)防性的干預(yù)措施能有效減少患者醫(yī)院獲得MRDO的幾率。在研究過程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后可有效提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDRO的認(rèn)識(shí)，使其從思想上重視對(duì)每一位入院患者的管理，包括感染患者微生物標(biāo)本及時(shí)送檢，對(duì)中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者強(qiáng)化手衛(wèi)生、物品專用或一人一用一消毒、高頻接觸物品每日消毒等系列措施能得到自覺有效的落實(shí)，從而減少了MDRO在科內(nèi)的交叉?zhèn)鞑ィ档土瞬^(qū)內(nèi)多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。由于條件限制，本研究未能對(duì)檢出的MDRO菌株進(jìn)行同源性分析，同源性分析能更好地證實(shí)感染菌株是否存在交叉?zhèn)鞑サ那闆r。