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    結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌52例臨床分析

    2012-08-15 00:43:45陜西省黃陵縣醫(yī)院黃陵727300李前隆馬建倉申亞偉蘇清華
    陜西醫(yī)學(xué)雜志 2012年10期
    關(guān)鍵詞:腺葉中央?yún)^(qū)結(jié)節(jié)性

    陜西省黃陵縣醫(yī)院(黃陵727300) 李前隆 馬建倉 申亞偉 趙 軍 蘇清華 李 華

    甲狀腺微小癌(T MC)又稱隱匿性甲狀腺癌,是指腫瘤直徑≤1.0c m的甲狀腺惡性腫瘤[1]。因其常無臨床癥狀,起病隱匿,當(dāng)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時更易被忽略。本文回顧性分析52例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并T MC患者的臨床資料,旨在探討其早期診斷方法及合適治療方式。

    臨床資料

    1 一般資料 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并T MC患者52例,男7例,女45例,男女比例為1∶6.4;年齡19~62歲,中位年齡41.5歲,病程1個月至4.5年。以無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診25例,體檢B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)就診24例,以單純聲音嘶啞就診3例。

    2 臨床診斷 52例T MC患者術(shù)前均行高頻彩色超聲檢查。一側(cè)腺葉單發(fā)結(jié)節(jié)16例,一側(cè)腺葉或雙側(cè)腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)36例;39例呈低回聲,占75%;8例呈等回聲,占15%;5例呈高回聲,占9.6%;其中37例可見砂礫體針尖樣強(qiáng)回聲(微鈣化),占71.1%;呈密集或散在分布,結(jié)節(jié)內(nèi)部或周圍血流豐富,考慮甲狀腺癌46例。本組25例患者在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺檢查(FNAC),僅6例確診為T MC,占24%;術(shù)前行放射性核素檢查32例,僅5例示冷結(jié)節(jié),4例示涼結(jié)節(jié);術(shù)中快速冰凍檢查確診T MC患者47例,其中單側(cè)腺葉發(fā)病41例,雙側(cè)腺葉發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)6例,3例可疑,2例術(shù)中冰凍示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為T MC。

    3 治療方法 所有T MC患者均行手術(shù)治療,41例單側(cè)T MC患者行患側(cè)甲狀腺+峽部切除,同時加行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,術(shù)前B超發(fā)現(xiàn),或術(shù)中觸及對側(cè)淋巴結(jié)腫大的同時行對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù);6例雙側(cè)T MC行甲狀腺全切或次全除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,術(shù)中3例可疑患者行患側(cè)甲狀腺+峽部切除,加做同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,術(shù)后病理證實(shí)為T MC。2例術(shù)中冰凍示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者行甲狀腺腺葉切除,術(shù)后確診為T MC經(jīng)告知后由于患者不愿再次手術(shù)未再行二次手術(shù)清掃淋巴結(jié),給予放射性131I治療。所有患者術(shù)后均給予優(yōu)甲樂50~100μg預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā),每3個月復(fù)查甲功及頸部彩超一次。

    4 結(jié) 果 52例患者術(shù)后病理證實(shí)為T MC,其中乳頭狀微小癌49例,占94.2%;余3例為濾泡狀癌,占5.76%。50例行功能性淋巴結(jié)清掃患者中,發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有28例,未出現(xiàn)其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。圍手術(shù)期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡病例。其中48例患者獲隨訪,隨訪時間為8個月至5年,其中2例雙側(cè)乳頭狀微小癌患者4年后出現(xiàn)復(fù)發(fā),其余隨訪病例均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)﹑轉(zhuǎn)移和死亡。

    討 論

    1 T MC的臨床特征 T MC當(dāng)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時,由于其無明顯的臨床癥狀和體征,另外結(jié)節(jié)常小于1.0c m,且常位于甲狀腺實(shí)質(zhì)或后被膜中,受結(jié)腫結(jié)節(jié)的干擾,常易被忽略。近年來由于人們體檢意識的提高和高頻彩色超聲的廣泛使用,使T MC的檢出率日漸增高。T MC好發(fā)于女性,本組資料為1∶6.4,因此臨床上對于女性的甲狀腺結(jié)節(jié)更應(yīng)該謹(jǐn)慎診治。T MC的病理類型以乳頭狀癌多見,本組乳頭狀微小癌49例,占94.2%,濾泡狀癌為5.76%,未發(fā)現(xiàn)未分化癌和髓樣癌。T MC常易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,甚至在疾病早期即出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但不常出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    2 T MC的診斷 核素掃描、MRI、CT均難以查出<1.0c m的甲狀腺微小病灶,而FNAC對微小癌診斷有一定局限性,由于T MC的結(jié)節(jié)較小,起病隱匿,病理科醫(yī)生在穿刺時常易誤診和漏診。近年來隨著高分辨率彩超的應(yīng)用,其甚至可以發(fā)現(xiàn)≤0.3c m的超微小癌[1]。高頻超聲作為T MC的首選檢查已得到公認(rèn),其診斷敏感性可達(dá)97%以上[2]。T MC的超聲表現(xiàn)病變呈低回聲實(shí)性腫塊,邊界不清,多無包膜,或?yàn)閮?nèi)含砂粒狀微鈣化,并有細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn),后伴聲影。尤其發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn),結(jié)節(jié)內(nèi)部或其周邊血流豐富,應(yīng)高度懷疑T MC的可能性。本組實(shí)驗(yàn)中術(shù)前超聲檢查T MC的陽性率為88.46%,與文獻(xiàn)報(bào)道的大致相符。術(shù)中快速冰凍檢查是主要確診T MC的方法,有報(bào)道其準(zhǔn)確率可達(dá)93.8%[3-4]。雖然高頻超聲對于術(shù)前T MC的診斷敏感度較高,但并未100%準(zhǔn)確,且不能定性,因此我們應(yīng)結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理檢查,從而提高T MC診斷率。

    3 T MC的治療 目前國內(nèi)外對于T MC的治療尚存在爭議,日本有學(xué)者認(rèn)為T MC只是處于亞臨床狀態(tài),對生存率沒有影響,只需定期隨訪即可[5]。但是也有學(xué)者認(rèn)為T MC具有癌的生物學(xué)行為,且易發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,應(yīng)該早期積極手術(shù)處理[6]。本組研究中2例雙側(cè)乳頭狀微小癌患者4年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。國外報(bào)道即使腫瘤完全切除,其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍可達(dá)到8%,尤其是雙側(cè)腺葉多發(fā)病灶病例和伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,因此我們積極主張行手術(shù)治療[7]。腺體的切除范圍國內(nèi)外目前仍未統(tǒng)一,在盡量完整切除腫瘤的前提下,我們對于單側(cè)腺葉的T MC主張行患側(cè)甲狀腺加峽部切除,對于兩側(cè)甲狀腺均有癌結(jié)節(jié)者應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)或次全切除術(shù)。對于術(shù)中診斷為良性疾病而行患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的病例待石蠟切片明確診斷后應(yīng)行二次手術(shù),行患側(cè)甲狀腺全切除、峽部切除及對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為和T MC復(fù)發(fā)密切相關(guān),且易早期轉(zhuǎn)移但術(shù)前較難被發(fā)現(xiàn),其臨床潛在轉(zhuǎn)移率可達(dá)到65%[8],因此常規(guī)清掃有利于減少其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率,可以改善患者的預(yù)后,且并不會造成喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥[9]。本研究中術(shù)前頸部高頻彩色超聲僅發(fā)現(xiàn)5例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但術(shù)后的病理報(bào)告卻發(fā)現(xiàn)13例有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,占53.84%。因此我們主張?jiān)谛心[瘤切除的同時應(yīng)加行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后為了防止甲減和腫瘤的復(fù)發(fā)我們主張加用左旋甲狀腺素鈉抑制TSH,用量以不出現(xiàn)甲亢癥狀的前提下盡量降低TSH值來調(diào)整劑量,提倡個體化治療,同時定期隨訪觀察。對于術(shù)中或者術(shù)后發(fā)現(xiàn)未能完整切除腫瘤的患者,我們主張二次手術(shù)盡量完整切除,同時行淋巴結(jié)清掃。對于術(shù)后是否加行131I放射治療,有學(xué)者認(rèn)為因?yàn)橹灰暾谐[瘤后131I并不能降低復(fù)發(fā)率和死亡率,因此不加行[10]。我們認(rèn)為對于術(shù)后完整切除腫瘤而未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病人應(yīng)給予131I放射治療,因?yàn)槠淇梢詼p少中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),從而減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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