下肢手術(shù)后急性肺栓塞1例報(bào)告

桂賢亮

（中國人民解放軍171醫(yī)院麻醉科，江西 九江 332200）

急性肺栓塞是手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以其發(fā)病急驟、病程兇險(xiǎn)、病死率極高為特點(diǎn)。急性肺栓塞病程較短，臨床表現(xiàn)無特異性，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理對患者預(yù)后至關(guān)重要。本文對中國人民解放軍171醫(yī)院成功搶救的1例“大隱靜脈高位結(jié)扎＋抽剝術(shù)”術(shù)后突發(fā)急性肺栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對本病的認(rèn)識和防治水平。

1 臨床資料

患者，女，61歲，體質(zhì)量65kg。因左下肢靜脈卷曲5年，被診斷為左下肢靜脈曲張于2011年3月1日入中國人民解放軍171醫(yī)院住院治療?；颊呷朐汉蠓e極予以完善各項(xiàng)術(shù)前輔助檢查。3月7日在連續(xù)硬膜外麻醉下行“左下肢大隱靜脈高位結(jié)扎＋抽剝術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后予以抗感染、止血及對癥支持治療，恢復(fù)良好?；颊哂谛g(shù)后第8天07:45被發(fā)現(xiàn)暈倒于衛(wèi)生間，查體:神志清楚，訴頭暈、胸悶不適，呼吸急促，全身濕冷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，T 38.2℃，脈搏121次·min－1，血壓60／45mmHg（1mmHg＝0.133kPa），考慮低血糖，立即給予10%葡萄糖250mL快速靜脈滴注，并保持呼吸道通暢，給氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化。10min后，患者突然意識不清，呼吸由短促轉(zhuǎn)為深慢，并出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，測血壓為0，心率34次·min－1，血氧飽和度為40%，雙側(cè)瞳孔散大到邊，對光反射消失。立即予以正規(guī)心肺復(fù)蘇，請麻醉科行緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，給予持續(xù)胸外心臟按壓，靜脈推注腎上腺素1mg，4min后心率上升至150次·min－1，血氧飽和度為98%，停止胸外心臟按壓，急查心電圖示:電軸右偏，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST段壓低。初步診斷:急性肺栓塞。立即給予尿激酶150萬U快速靜脈滴注，加強(qiáng)擴(kuò)容、強(qiáng)心、改善微循環(huán)等對癥支持處理，并持續(xù)頭部冰帽降溫，患者病情逐漸平穩(wěn)，至當(dāng)日13:00，患者神志基本清楚，自主呼吸有力，停冰帽降溫，停呼吸機(jī)輔助呼吸，并觀察15min，患者病情平穩(wěn)，心率、血氧飽和度無明顯變化，于13:15拔出氣管導(dǎo)管?；颊邔Υ鹆己?，未訴任何不適，心肺、腦復(fù)蘇成功。繼續(xù)加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)液、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、降顱壓等對癥支持處理，并加強(qiáng)抗凝治療，患者恢復(fù)良好，于3月20日康復(fù)出院。

2 討論

急性肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征［1］。目前無準(zhǔn)確發(fā)病率，在美國每年估計(jì)約有70萬人患有肺栓塞，未經(jīng)治療的肺栓塞患者病死率為25%～30%，僅次于冠心病及腫瘤，其中70%在2h內(nèi)死亡［2］。肺栓塞的癥狀或體征均缺乏特異性，且不敏感，如不仔細(xì)觀察、分析，極易誤診為其他心肺疾病，因此，對于臨床上有深靜脈血栓形成病理基礎(chǔ)的術(shù)后患者，突然出現(xiàn)無法解釋的進(jìn)行性呼吸困難，特別是伴有暈厥、大汗、血壓下降者，應(yīng)首先考慮肺栓塞的可能。此例患者在下肢術(shù)后第8天，以突發(fā)暈厥、呼吸困難、低血壓進(jìn)而迅速出現(xiàn)心肺驟停為主要表現(xiàn)，急診心電圖檢查新近出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST段壓低，盡管無肺動脈造影的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床診斷急性肺栓塞成立。分析本例患者發(fā)生肺栓塞的高危因素有:1）術(shù)后一直臥床，下肢靜脈血液淤積；2）大隱靜脈抽剝術(shù)血管內(nèi)膜的損傷；3）外科手術(shù)后，由于纖維蛋白原等凝血因子增加，凝血功能亢進(jìn)；4）手術(shù)后曾使用止血劑等。通過對本例患者的成功搶救，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)是提高急性肺栓塞搶救成功的關(guān)鍵:1）首先對該病有正確的認(rèn)識，能進(jìn)行正規(guī)有效的心肺復(fù)蘇，力爭在4～6min內(nèi)恢復(fù)患者自主心跳；2）一旦初期心肺復(fù)蘇成功，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗凝和溶栓（若無溶栓禁忌）治療；3）抗凝治療同時(shí)積極抗休克，持續(xù)冰帽降溫，盡最大努力維持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定，防治多器官功能障礙。

對急性肺栓塞診斷的選擇，強(qiáng)調(diào)因人而異，因地制宜，快速、靈活，緊密結(jié)合臨床，綜合判斷，動態(tài)觀察，不要片面強(qiáng)調(diào)完善各種影像學(xué)的檢查，任何輔助檢查都有它的局限性。有時(shí)根據(jù)典型的發(fā)病過程和體征，有心電圖、血?dú)夥治龅戎С郑磻?yīng)盡快予以抗凝、溶栓等治療，以免失去救治的機(jī)會。肺栓塞最好的治療措施是積極預(yù)防，對術(shù)后高危人群采取積極地預(yù)防措施，抑制深靜脈血栓形成、減少術(shù)后急性肺栓塞猝死。目前的預(yù)防措施通常包括以下方法:1）下肢靜脈曲張患者應(yīng)穿彈力襪，常規(guī)服用預(yù)防劑量的抗凝劑，如小劑量阿司匹林；2）手術(shù)中應(yīng)徹底止血，術(shù)后慎用大劑量止血劑；3）手術(shù)后如無特殊情況應(yīng)盡早活動、受壓肢體經(jīng)常局部按摩、定時(shí)變換體位、抬高肢體、加壓彈力襪等促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成；4）下肢活動要循序漸進(jìn)，避免突然下蹲或起立；5）術(shù)后出血停止后，可以考慮給予低分子右旋糖酐或小劑量肝素預(yù)防治療。

［1］康健，王辰，陸慰萱，等.肺血栓栓塞癥［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（19）:1457－1467.

［2］程顯聲.肺血管疾病學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993:179－195.