發(fā)熱伴血小板減少綜合征1例

阮鳳華，席會凱，李銘鋒，張寶琴，熊建輝

（南昌大學(xué)上饒醫(yī)院內(nèi)科，江西 上饒 334000）

1 臨床資料

患者，男，56歲，農(nóng)民，因發(fā)熱1周、發(fā)現(xiàn)血小板減少1d于2011年7月27日收入南昌大學(xué)上饒醫(yī)院內(nèi)一科?；颊哂谌朐呵?周割禾淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫高達(dá)39.0℃，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院給予退熱及靜脈滴注抗生素治療（具體用藥不詳），效果不佳，仍有低熱、納差、疲乏無力，伴有惡心、腹脹，稍咳、咳少許白色黏痰；無皮疹、牙齦出血、血尿、黑便；家庭中無類似發(fā)病患者。于入院前1d就診于廣豐縣中醫(yī)院，門診查:血常規(guī)示 WBC 1.5×109L－1、PLT 28×109L－1，尿常規(guī)示尿蛋白（?），胸部X線片示慢性支氣管炎，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治?；颊呒韧w健。有嗜煙史30余年，每日30支。入院時(shí)查體:體溫37.2℃，脈搏88次·min－1，呼吸20次·min－1，血 壓 105／75mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神清，疲乏，全身皮膚及黏膜未見瘀點(diǎn)及出血點(diǎn)，雙側(cè)頸部、腋窩及腹股溝均可觸及多個(gè)黃豆大小至蠶豆大小腫大淋巴結(jié)，其中左側(cè)腹股溝區(qū)有紅腫，腫大淋巴結(jié)有觸痛。五官端正，咽無充血，扁桃體未見膿性分泌物。頸軟。兩肺未聞及干濕性啰音，心率88次·min－1，律齊。腹平軟，肝脾未觸及腫大，上腹部有深壓痛，全腹無反跳痛，肝區(qū)有叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無浮腫。7月27日急查:血常規(guī)示 WBC 1.9×109L－1、PLT 45×109L－1，未找到幼稚細(xì)胞及異淋細(xì)胞；尿蛋白（±）；血 ALT 314U·L－1、AST 512U·L－1、CK 378mmol·L－1、LDH 462U · L－1、HBDH 359U·L－1、CK－MB 31mmol·L－1，余生化、腎功能、血糖、血脂均正常；血沉、凝血四項(xiàng)正常。7月28日實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血CRP正常；“乙肝三對”中HBsAb陽性，余均為陰性；尿蛋白（－），大便常規(guī)及潛血均正常；肺部CT示慢性支氣管炎，心電圖正常。7月29日實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:CA199、PSA、AFP、CYFRA21－1等腫瘤相關(guān)抗原均正常，肝炎分型均為陰性，痰培養(yǎng)未生長致病菌，腹部彩超無異常。7月30日實(shí)驗(yàn)室檢查:血傷寒、副傷寒抗體均陰性，血抗核抗體十項(xiàng)均陰性，血常規(guī)示 WBC 3.0×109L－1、PLT 100×109L－1；骨髓細(xì)胞血檢查示骨髓增生程度減低、巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生受抑制。8月1日實(shí)驗(yàn)室檢查:血 ALT 234U·L－1、AST 175U·L－1，血CK、LDH、HBDH、CK－MB均恢復(fù)正常。8月2日實(shí)驗(yàn)室檢查:出血熱抗體（IgG、IgM）均為陰性。8月4日實(shí)驗(yàn)室檢查:血培養(yǎng)無細(xì)菌生長。8月6日江西省疾控中心檢驗(yàn)報(bào)告示血清布尼亞病毒抗體陽性。8月8日實(shí)驗(yàn)室檢查:血ALT 109U·L－1、AST 46U·L－1，血常規(guī)示 WBC 4.5×109L－1、PLT 239×109L－1。

入院后給予臥床休息，阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，維生素B6、維生素C、輔酶A、還原型谷胱甘肽支持護(hù)肝治療。于7月28日起加用利巴韋林靜脈滴注抗病毒治療；于8月2日停用阿莫西林克拉維酸鉀，并加用硫普羅寧加強(qiáng)護(hù)肝治療。經(jīng)上述積極治療，患者于7月28日起無發(fā)熱，入院后前3d每日解稀便2～3次，8月2日起病情開始明顯緩解，除食欲欠佳、疲乏無力外，無其他不適，雙側(cè)頸部、腋窩腫大淋巴結(jié)已消失，左側(cè)腹股溝區(qū)紅腫消失，雙側(cè)腫大淋巴結(jié)較入院時(shí)明顯縮小且無觸壓痛?；颊哂?月9日出院，出院時(shí)患者無不適，囑繼續(xù)口服護(hù)肝片。出院診斷:發(fā)熱伴血小板減少綜合征，慢性支氣管炎。半月后，復(fù)診查血ALT、AST，血常規(guī)均正常。

2 討論

自2004－2005年，我國華東等省份報(bào)道了不明原因發(fā)熱伴全身酸痛、白細(xì)胞和血小板降低、多臟器損傷的患者［1］；此后安徽、河南等也發(fā)現(xiàn)了這類患者（衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《人粒細(xì)胞無形體病預(yù)防控制技術(shù)指南（試行）》的通知.衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)（2008）18號.），以發(fā)熱伴血小板減少為主要臨床癥狀，病因尚不明確，起初以疑似無形體病命名，2010年5月之后，中國疾控中心暫將其命名為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”（中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》的通知.衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2010〕163號），此疾病是一類新發(fā)的由蜱蟲叮咬后感染新型布尼亞病毒重要人獸共患?。?］，發(fā)病時(shí)間主要集中在5～10月，其中6～8月為發(fā)病高峰，發(fā)病年齡以40～70歲居多。在丘陵、山地、森林等已從病例發(fā)現(xiàn)地區(qū)的蜱中分離到新型布尼亞病毒。部分病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史。目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發(fā)現(xiàn)該病病例，病例主要分布在以上省份的山區(qū)和丘陵地帶的農(nóng)村，呈高度散發(fā)。其主要臨床特征為:1）急性發(fā)熱起??；2）多數(shù)患者伴有乏力、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀；3）部分患者出現(xiàn)黑便、齒齦出血、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、眼結(jié)膜充血等出血癥狀；4）絕大多數(shù)患者臨床實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞不高或降低、血小板減少；5）部分患者谷丙／谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、尿蛋白陽性。

本例患者年齡、發(fā)病時(shí)間、山地農(nóng)民等流行病學(xué)及其臨床特征均與此疾病相符，雖反復(fù)追問病史否認(rèn)有蜱蟲叮咬，目前江西省也未有此病例報(bào)道，但仍應(yīng)作為發(fā)熱伴血小板減少綜合征疑似病例，同時(shí)應(yīng)與腎綜合征出血熱、傷寒、血小板減少性紫癜、急性肝炎等疾病相鑒別。此后通過密切監(jiān)測生命體征、尿量及隨后的各種實(shí)驗(yàn)室檢查，上述疾病均可排除，且于2011年8月6日江西省疾控中心檢驗(yàn)報(bào)告示血清新型布尼亞病毒抗體陽性，故為確診病例。筆者總結(jié)對本病的治療體會:利巴韋林對新型布尼亞病毒有抑制作用，臨床上可以試用；無特異性治療，主要為對癥、支持治療。本例患者預(yù)后良好。少數(shù)發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例病情危重。對不能進(jìn)食患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充熱量，保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意對低鈉血癥患者的補(bǔ)充；高熱者物理降溫，必要時(shí)使用藥物退熱；有明顯出血或血小板明顯降低（如低于30×109L－1）者，可輸血漿、血小板；中性粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者（低于1×109L－1），建議使用粒細(xì)胞集落刺激因子。

本疾病輕型患者有自限性，經(jīng)對癥治療預(yù)后良好，故易誤診。在基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對發(fā)熱伴血小板減少綜合征的認(rèn)識，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早上報(bào)、早隔離及早預(yù)防。本例為江西省首例發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者。

［1］喻艷林，楊進(jìn)孫，芮景.人粒細(xì)胞無形體病的診治進(jìn)展［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2007，12（9）:980－983.

［2］李忠，丁淑軍，呂慧，等.山東省1例人粒細(xì)胞無形體病的確認(rèn)與調(diào)查［J］.中國人獸共患病學(xué)報(bào)，2010，26（4）:397.