外固定支架結(jié)合螺釘內(nèi)固定治療開放性脛腓骨骨折伴大面積軟組織缺損15例

黃紹初，江 平，陳可峰，黃偉雄，洪杏高

（陽(yáng)東縣人民醫(yī)院骨科，廣東 陽(yáng)東 529500）

脛腓骨骨折是臨床骨科中較為常見的骨折之一，并且隨著現(xiàn)代交通和建筑業(yè)的發(fā)展，脛腓骨嚴(yán)重開放性骨折的發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢(shì)。此類骨折通常創(chuàng)傷嚴(yán)重，傷情復(fù)雜，如若早期處理不當(dāng)，極易誘發(fā)皮膚軟組織壞死感染、骨和內(nèi)固定外露等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致治療復(fù)雜化［1］。而近年出現(xiàn)的外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定的方法，既能起到堅(jiān)強(qiáng)固定作用，避免進(jìn)一步損傷骨折周圍血供，利于骨折愈合，又能進(jìn)行早期肢體功能鍛煉，是切實(shí)且有效的治療方法［2－3］。2009年1月至2010年1月陽(yáng)東縣人民醫(yī)院采用外固定支架結(jié)合螺釘內(nèi)固定的方法對(duì)15例開放性脛腓骨骨折伴大面積軟組織缺損的患者進(jìn)行治療，取得了滿意效果。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

15例脛腓骨骨折伴大面積軟組織缺損的患者中男11例，女4例，年齡7～68歲，平均年齡39.5歲。骨折原因:交通事故傷8例，壓砸傷4例，打擊傷2例，摔傷1例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。

1.2 治療方法

1.2.1 急診清創(chuàng)

所有患者均首先處理危及生命的其他臟器損傷，例如糾正休克、修復(fù)或切除破裂的肝脾臟，清除顱內(nèi)血腫等。待病情穩(wěn)定后行急診手術(shù)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，徹底清除已失活和嚴(yán)重污染的組織。骨折端及髓腔內(nèi)污染用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底清創(chuàng)，修復(fù)神經(jīng)血管。

1.2.2 固定及創(chuàng)面修復(fù)

患者骨折均在C臂機(jī)透視下閉合、整復(fù)骨折，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，不剝離或者少剝離骨膜，保護(hù)骨塊的血供，用螺釘固定骨折斷端。在距骨折線約3～4cm處選擇進(jìn)針點(diǎn)，鉆孔和擰入螺釘時(shí)盡可能避免血管和神經(jīng)損傷。安裝外固定支架，調(diào)整復(fù)位，保持骨折端得位置，基本滿意后擰緊固定。對(duì)皮膚缺損以及外露的肢體行游離植皮或者行皮瓣移植閉合創(chuàng)面；對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的患者在經(jīng)清創(chuàng)處理后，進(jìn)行一期或者二期創(chuàng)面處理。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者患肢抬高以減少腫脹，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)使用脫水劑以及人體蛋白類藥物。術(shù)后1周可行膝以及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周后可下床不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后約8周有骨痂生長(zhǎng)后松開外固定支架，并放松延長(zhǎng)鎖鈕從而使之成為動(dòng)力化固定，可早期下地負(fù)重行走，利于骨折愈合。

2 結(jié)果

15例患者術(shù)后均隨訪4～20個(gè)月，平均10個(gè)月，住院時(shí)間15～45d。傷口甲級(jí)愈合13例，乙級(jí)愈合2例，骨折愈合時(shí)間3～9個(gè)月，平均6.5個(gè)月。1例患者發(fā)生骨不連，1例于術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)螺釘松動(dòng)又予以石膏外固定未影響骨折愈合。功能評(píng)定按文獻(xiàn)［4］標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)9例，良5例，差1例，優(yōu)良率93.3%。

3 討論

脛腓骨骨折一直是臨床骨科中較為常見的骨折之一，隨著現(xiàn)代交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，交通事故等導(dǎo)致脛腓骨開放性骨折的發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢(shì)。因?yàn)樾⊥惹胺降能浗M織相對(duì)較少，且車禍、墜落以及重物砸傷等多為強(qiáng)大暴力致?lián)p傷因素，因而使得脛腓骨開放性骨折伴大面積軟組織損傷較為常見。

在此類骨折的臨床處理中，通常具一定的難度。尤其是當(dāng)脛骨干發(fā)生粉碎性骨折時(shí)應(yīng)用鋼板螺釘內(nèi)固定易并發(fā)術(shù)后感染，且手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)軟組織和骨質(zhì)的血供破壞較大，固定也難度較大；而交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定一方面因操作難度大，另一方面對(duì)髓內(nèi)血液循環(huán)破壞大，從而在開放性粉碎性骨折的治療中受到一定的限制。因此，以有限切開、有限剝離、有限螺釘內(nèi)固定力爭(zhēng)達(dá)到解剖復(fù)位，再以外固定支架提供有效的固定的術(shù)式因符合最小創(chuàng)傷的骨科治療原則而被臨床廣泛接納和采用。因此，在本研究中總結(jié)了近年來本院骨科采用外固定支架結(jié)合螺釘內(nèi)固定治療開放性脛腓骨骨折伴大面積軟組織缺損的臨床效果，結(jié)果顯示所有15例接受治療的患者在術(shù)后隨訪的4～20個(gè)月時(shí)間內(nèi)，傷口甲級(jí)愈合的有13例，乙級(jí)愈合2例，骨折愈合時(shí)間在3～9個(gè)月不等，術(shù)后僅有1例患者發(fā)生骨不連，1例患者于術(shù)后3個(gè)月因出現(xiàn)螺釘松動(dòng)又予以石膏外固定而未影響骨折愈合，術(shù)后功能評(píng)定的優(yōu)良率高達(dá)93.3%。

在對(duì)患者的治療中筆者體會(huì)到，外固定支架固定結(jié)合螺釘內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1）此類術(shù)式既可有效地固定骨折部位，解放相鄰近的關(guān)節(jié)，從而便于早期開始功能訓(xùn)練，對(duì)于患者的康復(fù)有利，又可發(fā)揮外固定創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，使的發(fā)生感染的機(jī)會(huì)降至最低。2）螺釘內(nèi)固定的最大優(yōu)點(diǎn)即為以最小創(chuàng)傷獲得最大限度的復(fù)位和內(nèi)固定，但是同時(shí)也存在固定不牢的缺點(diǎn)。因此，利用螺釘內(nèi)固定再配合外固定支架可以相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高骨折端的穩(wěn)定性，從而創(chuàng)造骨折端的穩(wěn)定界面。3）可以為骨折愈合提供一個(gè)理想的生物學(xué)和生物力學(xué)環(huán)境，有利于骨折的恢復(fù)。4）具遠(yuǎn)離軀體的架空特點(diǎn)，有利于對(duì)軟組織損傷的修復(fù)和觀察，患者術(shù)后管理和換藥也較為方便，對(duì)創(chuàng)面早期修復(fù)有利。并且不像鋼板固定那樣須剝離骨膜而加重軟組織損傷，破壞骨折端的血液供應(yīng)，進(jìn)而影響骨折的愈合。5）對(duì)于部分可用可吸收螺釘?shù)幕颊呖杀苊庠俅问中g(shù)取出固定，從而減少患者二次手術(shù)的痛苦，節(jié)省了患者治療的費(fèi)用。6）通過換藥、控制感染以及創(chuàng)面用藥等方法可促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，覆蓋外露骨，為植皮創(chuàng)造條件，在植皮存活后，在外固定支架的保護(hù)下，患者可自行鍛煉，有效地防止術(shù)后常見的功能障礙發(fā)生?？傊夤潭ㄖЪ芙Y(jié)合螺釘內(nèi)固定治療開放性脛腓骨骨折伴大面積軟組織缺損，具有創(chuàng)傷小、骨折解剖復(fù)位、固定可靠、并發(fā)癥少、骨折愈合快、并最大限度地保留臨近關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療開放性脛腓骨骨折的有效方法。

［1］李金生.外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療脛腓骨多段粉碎性開放性骨折［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（1）:110－111.

［2］章銀燦，方偉松，樓才俊，等.單側(cè)外固定支架與簡(jiǎn)單內(nèi)固定合用治療脛腓骨嚴(yán)重開放性粉碎性骨折［J］.中華外科雜志，2002，40（11）:855－857.

［3］胥少汀，葛寶豐，許印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:68－70.

［4］湯瑞新，劉長(zhǎng)征，程銀樹，等.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療脛腓骨遠(yuǎn)端開放粉碎性骨折［J］.解剖與臨床，2004，9（1）:40－41.