醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域信息不對(duì)稱問(wèn)題及其治理研究

郭順萍

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州350004）

一、引言

信息不對(duì)稱是由1996年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者詹姆斯莫里斯和威廉維克瑞提出來(lái)的，指信息在相互對(duì)應(yīng)的經(jīng)濟(jì)個(gè)體之間呈不均勻、不對(duì)稱的分布狀態(tài)，比如在商業(yè)活動(dòng)中銷售者和消費(fèi)者對(duì)于產(chǎn)品的信息占有量不相等，銷售者比消費(fèi)者更了解產(chǎn)品的質(zhì)量。信息不對(duì)稱可能會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)問(wèn)題：道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在直接導(dǎo)致信息不利一方的風(fēng)險(xiǎn)加大，逆向選擇同樣讓信息不利的一方在不覺(jué)中做出損害自身利益的決策。

我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在著市場(chǎng)的基本要素，即醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)方和需求方，以及供需雙方用于交換的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格；存在著信息不對(duì)稱的兩個(gè)要件，兩個(gè)相互獨(dú)立的有交易意愿和能力的經(jīng)濟(jì)利益主體；處于信息優(yōu)勢(shì)的代理人和處于信息劣勢(shì)的患者，雙方都追求效用最大化。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱現(xiàn)象主要表現(xiàn)在，醫(yī)生和患者的經(jīng)濟(jì)利益并不完全一致，甚至在特殊時(shí)期和特殊領(lǐng)域是沖突的，這為醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)行為提供了實(shí)施的可能性和空間：醫(yī)生可以追求自身經(jīng)濟(jì)利益而不顧患者利益，利用信息優(yōu)勢(shì)誘使患者消費(fèi)過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)及藥品[1]。本文重點(diǎn)研究的就是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問(wèn)題。

二、醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱引發(fā)的主要問(wèn)題

道德風(fēng)險(xiǎn)是上世紀(jì)80年代西方經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出的一個(gè)經(jīng)濟(jì)哲學(xué)的概念，即從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)，也指稱一個(gè)沒(méi)有受到完全監(jiān)督的人從事不忠誠(chéng)和不合意行為的傾向[2]。我國(guó)學(xué)者盧洪友等在一項(xiàng)構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱程度的測(cè)度模型的研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方所掌握的信息因素對(duì)最終醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成具有重要影響，同時(shí)醫(yī)生相對(duì)于患者掌握著更多的信息并具有更強(qiáng)的議價(jià)能力；幾乎所有的患者都將被迫接受一個(gè)高于公正基準(zhǔn)價(jià)格的價(jià)格[3]。周春紅等人的研究也表明，信息不對(duì)稱是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中存在的現(xiàn)象,容易導(dǎo)致供給誘導(dǎo)需求、醫(yī)療服務(wù)和藥品消費(fèi)不合理以及醫(yī)療糾紛等問(wèn)題[4]。

（一）醫(yī)方的道德問(wèn)題

作為社會(huì)人，醫(yī)生這一職業(yè)群體也具有良好的道德認(rèn)知和道德情感，并且能將其體現(xiàn)為道德行為。然而從1999年開始，全國(guó)正式推廣的醫(yī)療保障制度改革，通過(guò)“市場(chǎng)化”改變了過(guò)去政府對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的大包大攬的管理模式，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主權(quán)，減少國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入。這意味著醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益直接關(guān)系到醫(yī)生的收入水平，在利益驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院面對(duì)個(gè)別醫(yī)生開大處方以掙回扣，多施檢查以掙提成的行為聽(tīng)之任之，少數(shù)醫(yī)生利用這種不正當(dāng)方式“致富”，與其處在同一工作情景的醫(yī)生勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生困惑。效仿則同自己原有的道德體系相違背；不效仿則同樣的付出不能得到同樣的報(bào)酬。事實(shí)是在推行醫(yī)療改革的過(guò)程中忽視了對(duì)醫(yī)生精神世界的正確引導(dǎo)，以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向，醫(yī)生們改變了已有的道德信念，將物質(zhì)追求放在首位，在錯(cuò)誤認(rèn)知的基礎(chǔ)上達(dá)到了新的心理平衡。醫(yī)生一旦意識(shí)到自己的道德缺失行為是一種普遍存在的群體行為后，在群體的保護(hù)下，做出違反他們?cè)谏鐣?huì)情境中常常遵守的社會(huì)準(zhǔn)則的事，表現(xiàn)出非正常的行事傾向。也就是說(shuō)，醫(yī)生責(zé)任感會(huì)在群體中分散，使得由于道德缺失而受譴責(zé)的心理壓力減輕，致使一些回扣拿的少的醫(yī)生，不以拿病人的回扣為恥，反而會(huì)認(rèn)為自己無(wú)能，久而久之，他們不是將自己的精力用在如何提高業(yè)務(wù)，少花錢多治病方面，而是用在如何投機(jī)取巧方面。新吸納到醫(yī)院的年輕醫(yī)生也會(huì)很容易地被這種氛圍所“同化”[5]。長(zhǎng)此以往，醫(yī)護(hù)工作者將變得更加漠視道德、漠視患者、漠視生命。

（二）醫(yī)療服務(wù)中的逆向選擇

“逆向選擇”可以定義為信息不對(duì)稱所造成市場(chǎng)資源配置扭曲的現(xiàn)象。經(jīng)常存在于二手市場(chǎng)、保險(xiǎn)市場(chǎng)。雖然“逆向選擇”的含義與信息不對(duì)稱和機(jī)會(huì)主義行為有關(guān)，卻超出了這兩者所能夠涵蓋的范圍之外，“逆向選擇”是制度安排不合理所造成市場(chǎng)資源配置效率扭曲的現(xiàn)象，而不是任何一個(gè)市場(chǎng)參與方的事前選擇。

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)劣不齊，每個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所掌握的資源也存在著較大差異，醫(yī)生往往比病人更加了解自己的醫(yī)療服務(wù)水平。但如果是出于自身經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)方就會(huì)通過(guò)大量的宣傳和廣告向患者提供不充分或者不完全的信息，誤導(dǎo)患者的消費(fèi)。由于信息不對(duì)稱的嚴(yán)重性，醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)方無(wú)法準(zhǔn)確地了解患者的情況，因此無(wú)法有效地區(qū)別定價(jià)[6]。在當(dāng)前的體制下由于市場(chǎng)中價(jià)格扭曲，政府只對(duì)一部分的醫(yī)療服務(wù)提供保障，這也會(huì)扭曲患者的選擇，給社會(huì)服務(wù)帶來(lái)?yè)p失。

三、產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的原因

（一）醫(yī)患之間復(fù)雜的委托代理關(guān)系

委托代理理論是制度經(jīng)濟(jì)學(xué)契約理論的主要內(nèi)容之一，主要研究的委托代理關(guān)系是指一個(gè)或多個(gè)行為主體根據(jù)一種明示或隱含的契約，指定、雇傭另一些行為主體為其服務(wù)，同時(shí)授予后者一定的決策權(quán)利，并根據(jù)后者提供的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量對(duì)其支付相應(yīng)的報(bào)酬。授權(quán)者就是委托人，被授權(quán)者就是代理人。委托代理關(guān)系起源于“專業(yè)化”的存在。當(dāng)存在“專業(yè)化”時(shí)就可能出現(xiàn)一種關(guān)系，在這種關(guān)系中，代理人由于相對(duì)優(yōu)勢(shì)而代表委托人行動(dòng)?，F(xiàn)代意義的委托代理的概念最早是由羅斯提出。如果當(dāng)事人雙方，其中代理人一方代表委托人一方的利益行使某些決策權(quán)，則代理關(guān)系就隨之產(chǎn)生。

理論上，病人委托醫(yī)生為其提供醫(yī)療服務(wù)，但這一委托過(guò)程受到信息不對(duì)稱的干擾，在患者生病時(shí)，患者本身很難或者根本不能確定需要什么樣的醫(yī)療服務(wù)，都會(huì)在醫(yī)生的安排下接受檢查、服務(wù)藥品。由于醫(yī)療服務(wù)是特殊的行業(yè)，具有很強(qiáng)的專業(yè)性，患者往往在不知道某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、替代方案的價(jià)格的情況下接受服務(wù)。此外，患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量很難準(zhǔn)確判斷，在支付費(fèi)用時(shí)也難以了解滯后的治療效果。由于醫(yī)生和病人屬于不同的經(jīng)濟(jì)利益主體，在沒(méi)有有效的約束時(shí)，醫(yī)生會(huì)追求謀取最大利益，同時(shí)讓病人滿意。而這種關(guān)系很難同時(shí)處理好，容易引發(fā)逆向選擇和其它問(wèn)題[7]。

（二）疾病治療中的不確定性

不確定性是即不能確定也難以預(yù)測(cè)的事件狀態(tài)，一般無(wú)法用概率表現(xiàn)，即使可用概率表示概率值也很?。ㄐ「怕适录诂F(xiàn)有條件下難以預(yù)測(cè)、不能避免、不能克服，類似于“不可抗力”，即系統(tǒng)的復(fù)雜性，是系統(tǒng)內(nèi)在的基本屬性。在疾病的治療過(guò)程中，通過(guò)加大投入，比如研發(fā)和應(yīng)用更先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)可以在一定程度上減少這種不確定性，但是并不能消除它。

不確定性理論之所以能解釋疾病治療中的結(jié)果，起源于對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)的研究。首先，復(fù)雜物質(zhì)都有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，每一個(gè)組成部分都與其他多個(gè)系統(tǒng)相互作用，并組成無(wú)限相互作用的網(wǎng)絡(luò)。其次，每一個(gè)接受作用的子系統(tǒng)它的接受和再發(fā)送，也不是簡(jiǎn)單的鏡面式反射，它都有一個(gè)自己加工過(guò)程，隨著逐級(jí)傳播，不但有一個(gè)空間的擴(kuò)大過(guò)程，還伴隨質(zhì)量、內(nèi)容的充實(shí)，擴(kuò)大過(guò)程。疾病發(fā)生的過(guò)程中，人的身體內(nèi)部是發(fā)生了很多細(xì)微變化的。病因作用于機(jī)體使疾病發(fā)生以后，疾病便作為一個(gè)運(yùn)動(dòng)發(fā)展的過(guò)程不斷向前演變、推移，經(jīng)過(guò)一定的時(shí)間或階段后，最終趨于結(jié)束。當(dāng)某一器官系統(tǒng)的一個(gè)部分受到病因的損害作用而發(fā)生機(jī)能代謝紊亂，自穩(wěn)態(tài)不能維持時(shí)，就有可能通過(guò)連鎖反應(yīng)而引起本器官系統(tǒng)其他部分或者其他器官系統(tǒng)機(jī)能代謝的變化。即原始病因使機(jī)體某一部分發(fā)生損害后，這種損害又可以作為發(fā)病學(xué)原因引起另一些變化，后者又可作為新的發(fā)病學(xué)原因而引起新的變化。如此，原因和結(jié)果交替不已，疾病就不斷發(fā)展起來(lái)。也就是說(shuō)，系統(tǒng)的長(zhǎng)期行為對(duì)初始條件具有敏感依賴性，即人們常說(shuō)的“蝴蝶效應(yīng)”。系統(tǒng)對(duì)初始條件的敏感性，具有“差之毫厘，失之千里的特性”。因此，醫(yī)療服務(wù)不能像一般商品那樣進(jìn)行批量生產(chǎn)，質(zhì)量管理也相當(dāng)困難，這既給醫(yī)生的醫(yī)療行為提出了挑戰(zhàn)，也帶來(lái)了道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。

四、信息不對(duì)稱問(wèn)題的治理對(duì)策

（一）建立醫(yī)療服務(wù)的信息披露制度

醫(yī)療服務(wù)因?yàn)閷I(yè)性很強(qiáng)，公眾對(duì)其了解的途徑非常有限，建立一個(gè)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的信息披露機(jī)制，讓信息的劣勢(shì)方可以用比較小的搜尋成本，比較客觀地根據(jù)自身的疾病選擇合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及適當(dāng)?shù)尼t(yī)療方案是非常必要的。作為信息優(yōu)勢(shì)方，醫(yī)院主動(dòng)傳遞這些信息需要自覺(jué)性，需要衛(wèi)生行政部門出臺(tái)相關(guān)政策，進(jìn)行一些強(qiáng)制披露。對(duì)于醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、價(jià)格水平及患者滿意度等，都要建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，向社會(huì)公開。對(duì)患者的治療方案、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)性等，醫(yī)院及醫(yī)生都要清楚地告知患者，并且向患者提供明細(xì)的價(jià)格清單，增強(qiáng)患者選擇的自主性。通過(guò)積極的信息披露，還可以促進(jìn)醫(yī)生與患者之間的信任，實(shí)現(xiàn)彼此的共贏[8]。

國(guó)家衛(wèi)生部已于2010年6月3日發(fā)布了第75號(hào)令，明確了《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》[9]。對(duì)于需要社會(huì)公眾廣泛知曉或者參與的，反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位設(shè)置、職能、工作規(guī)則、辦事程序等情況的，其他依照法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)公開的醫(yī)療信息，應(yīng)該主動(dòng)公開。從事疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生和衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)等活動(dòng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位，應(yīng)當(dāng)公開轄區(qū)內(nèi)居民相關(guān)領(lǐng)域健康狀況，主要公共衛(wèi)生問(wèn)題及其影響因素和解決問(wèn)題所需的主要技術(shù)措施等8項(xiàng)信息；從事疾病診斷、治療和采供血等活動(dòng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位應(yīng)當(dāng)公開衛(wèi)生行政部門核發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證、衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊(cè)基本情況和衛(wèi)生技術(shù)人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)的身份標(biāo)識(shí)等11項(xiàng)信息。同時(shí)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位，除第八條、第九條的相關(guān)內(nèi)容外，還應(yīng)當(dāng)公開配備的國(guó)家基本藥物名稱、價(jià)格，配備血液的種類、規(guī)格、價(jià)格等2項(xiàng)信息。醫(yī)療服務(wù)中患者使用的藥品、血液及其制品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額及醫(yī)療總費(fèi)用等情況，以提供查詢服務(wù)或提供費(fèi)用清單的形式告知患者。這些制度如果可以有效執(zhí)行，應(yīng)該可以再信息披露方面起到積極的促進(jìn)作用。

（二）建立對(duì)醫(yī)生的有效激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)生信息的價(jià)值主要表現(xiàn)在掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)方面，而實(shí)際上目前醫(yī)療費(fèi)中藥品、器械等費(fèi)用占主要部分，醫(yī)生的知識(shí)價(jià)值沒(méi)有得到充分體現(xiàn)。由于醫(yī)生這一職業(yè)的從業(yè)門檻非常高，具有高度專業(yè)化和知識(shí)化的特點(diǎn)，醫(yī)生還是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力的職業(yè)，這就要求保障醫(yī)生適當(dāng)?shù)暮戏ㄊ杖?。?duì)于醫(yī)生的激勵(lì)，要使其收益與治療的效果、治愈率、病人的滿意率掛鉤，體現(xiàn)作為一個(gè)醫(yī)生在治療疾病上的能力和價(jià)值，而不是與服務(wù)量成正比。因此在醫(yī)生的收入比例中，要盡可能減少與服務(wù)量相關(guān)的那部分收入以及從藥品銷售中獲得的收入，增加其固定收入的比例，也就是“醫(yī)藥分離”。目前，《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》提出，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高臨床診療、護(hù)理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步取消藥品加成等，這些措施的實(shí)行將在一定程度上減輕醫(yī)生誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)。在國(guó)外，部分醫(yī)院采用的按病種收費(fèi)、按人頭收費(fèi)的方式，可以有效降低醫(yī)生創(chuàng)造需求的積極性，隨著條件的成熟我國(guó)也可以逐漸引進(jìn)這些方式。

（三）建立醫(yī)療服務(wù)的自由競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱的經(jīng)濟(jì)因素，在于服務(wù)本身存在的壟斷性和競(jìng)爭(zhēng)的不完全。為此，有必要在醫(yī)療服務(wù)中引入市場(chǎng)機(jī)制，打破壟斷，建立自由競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制。

一是要給病人和患者更多的選擇。與在醫(yī)院和醫(yī)生的多次重復(fù)博弈中，患者雖然處于弱勢(shì)的一方，但其亦可以在多次博弈后做出有利于自己的選擇，可以選擇繼續(xù)在該醫(yī)院治療，或者繼續(xù)選擇某位醫(yī)生，或者直接到另外的醫(yī)院購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。然而目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店還有很多限制，患者無(wú)法充分表達(dá)其“用腳投票”的權(quán)利。大量民營(yíng)醫(yī)院受國(guó)家政策的限制，還無(wú)法通過(guò)這一渠道為病人提供醫(yī)療服務(wù)。因此，要將私立醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保的大政策框架內(nèi)，給患者提供更多的選擇。

二是建立公立醫(yī)院和私立醫(yī)院甚至外資醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。當(dāng)前體制下，私立醫(yī)院與公立醫(yī)院很難展開公平的競(jìng)爭(zhēng)，但我們已經(jīng)看到目前一些私立醫(yī)院已經(jīng)展現(xiàn)了良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，部分私立醫(yī)院的聲譽(yù)已經(jīng)逐步上升。博弈論中的重復(fù)博弈模型證明，如果委托人和代理人之間保持長(zhǎng)期的關(guān)系，代理人不可能用損害委托人利益的方式來(lái)增加自己的福利，聲譽(yù)效應(yīng)在這里起著很重要的作用。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在某種程度上也可以看作是一種信譽(yù)物品，口碑傳播會(huì)在一定程度上使聲譽(yù)機(jī)制發(fā)揮重要作用。在這個(gè)市場(chǎng)上，公立醫(yī)院和醫(yī)生面臨競(jìng)爭(zhēng)的壓力，收入要取決于其過(guò)去的業(yè)績(jī)與聲譽(yù)。一旦醫(yī)生誘導(dǎo)需求的行為被揭露，嚴(yán)重影響其聲譽(yù)，就會(huì)難以保持現(xiàn)有收入。聲譽(yù)良好的私立醫(yī)院和外資醫(yī)院的進(jìn)入，必然會(huì)促進(jìn)公立醫(yī)院職業(yè)化經(jīng)營(yíng)的改革步伐，也會(huì)使醫(yī)療資源配置趨于合理，提高患者的福利。

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