輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療膀胱結石83例

王昌兵，顧 恒，袁宇峰，葉大文

膀胱結石是泌尿外科常見疾病，治療方法較多，包括膀胱切開取石術、體外沖擊波碎石(ESWL)及腔內碎石術。目前首選腔內碎石術治療，氣壓彈道碎石為腔內碎石的常用方法之一。2002年8月～2011年9月，我院采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療膀胱結石83例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組83例中，男80例，女3例;年齡2～76歲。兒童3例。結石0.9 cm×1.0 cm～3.0 cm×3.5 cm;40例多發(fā)，2～3枚。合并前列腺增生12例，輕度尿道狹窄3例;前列腺電切或恥骨上經膀胱前列腺剜除術后5例，膀胱內異物結石1例，膀胱癌術后線結結石1例。除膀胱癌術后線結結石外，其他患者均有排尿中斷現(xiàn)象。結石均經KUB或B超證實。

1.2 操作方法 術前尿常規(guī)提示中重度感染者，留置三腔氣囊導尿管行膀胱沖洗，根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏試驗應用抗生素控制感染。兒童采用基礎麻醉，成人采用椎管內麻醉。均截石位。兒童經尿道插入Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，接瑞士EMS氣壓彈道碎石機，應用1.0 mm探針以2.0Bar壓力單發(fā)將結石擊碎至1 mm，以確保結石能夠隨尿液排。成人則先置入膀胱鏡鞘，用5 mm腹腔鏡Trocar帽塞于膀胱鏡鞘尾端，再經Trocar帽置入輸尿管鏡及碎石探針，單發(fā)或連發(fā)擊碎結石后膀胱鏡鞘接沖洗器沖洗出結石碎屑。對于難以沖出、直徑小于膀胱鏡鞘內徑的結石，用輸尿管鏡經膀胱鏡鞘取出;對于直徑大于膀胱鏡鞘內徑的結石，再次擊碎后再處理。合并尿道狹窄者先行尿道擴張再置入膀胱鏡，線結結石者同時剪斷線結取出。術后留置三腔氣囊導尿管2～4 d，沖洗膀胱，靜脈應用抗生素預防感染。

1.3 治療結果 83例均1次碎石成功，碎石時間10～75 min。術中無膀胱黏膜撕裂或穿孔發(fā)生。68例術后有不同程度肉眼血尿，5例術后發(fā)熱;導尿管留置2～4 d后拔出，排尿通暢。隨訪4～12個月，合并尿道狹窄者狹窄無加重，其他患者無尿道狹窄。

2 討論

膀胱結石分原發(fā)性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性多見;主要見于男性，女性少見。本組女性3例，占3.6%(3/83)。膀胱結石治療方法較多，包括膀胱切開取石術、ESWL及腔內碎石術［1］。膀胱切開取石術創(chuàng)傷較大，有切口，易發(fā)生尿外滲、切口感染等并發(fā)癥，適宜于結石過大(≥3 cm)［2］或過多患者。ESWL創(chuàng)傷小，但結石易滑動、定位相對困難，結石較大或過多時需多次碎石，排石時易損傷尿道引起疼痛、出血，效果不佳。腔內碎石術效果確切，創(chuàng)傷小，恢復快。目前腔內碎石術為首選治療方法，包括大力鉗碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石、超聲碎石、液電碎石等，以氣壓彈道碎石、激光碎石常用。大力鉗碎石力量大、效率高，但易損傷膀胱、尿道，甚至引起穿孔;宜用于結石過大或多發(fā)患者，目前應用較少。激光碎石可將結石擊碎成粉末狀，但視野易混濁，且昂貴、耗時，不如氣壓彈道碎石普及。氣壓彈道碎石可將結石擊碎成小塊狀，碎石效率高，不釋放電能、熱能，對膀胱壁損傷相對較小;但結石過大時碎石時間明顯延長，若合并較重膀胱炎癥則不宜應用。超聲碎石利用超聲波負壓碎石，創(chuàng)傷小，但結石過硬或過大時效果差。目前氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石已應用于臨床，既可高效碎石，又可清理結石，創(chuàng)傷更小，但費用昂貴。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療膀胱結石的途徑包括經尿道途徑及經恥骨上膀胱造瘺途徑［1］。前者又分為經膀胱鏡鞘或電切鏡鞘途徑及直接經尿道途徑。亦有2種途徑聯(lián)合應用者［3］，經尿道行氣壓彈道碎石，經膀胱造瘺通道固定結石、取石，可形成沖洗液回路，保持視野清晰。對于成人，由于經膀胱鏡鞘或電切鏡鞘途徑亦可形成沖洗液回路，同時可取石，必要時可固定結石，所以除膀胱造瘺合并膀胱結石患者外，不必單獨增加膀胱造瘺通道，因其增加了創(chuàng)傷，出現(xiàn)尿外滲幾率增加。為避免沖洗液流出過快、膀胱過度空虛，需妥善封閉鏡鞘與輸尿管鏡間的間隙。我們將5 mm腹腔鏡Trocar帽塞于膀胱鏡鞘尾端，再經橡皮塞置入輸尿管鏡，封閉性良好，通過膀胱鏡側孔調節(jié)沖洗液回流速度。經膀胱鏡鞘或電切鏡鞘置入輸尿管鏡避免了碎石后沖洗結石、取石和再次觀察時反復更換鏡鞘對尿道帶來的損傷，進一步減少了創(chuàng)傷。

膀胱結石患者因結石刺激多合并不同程度的膀胱炎［4］。由于利用物理學原理，氣壓彈道碎石時，撞針需抵住結石，擊碎結石過程中對結石后方膀胱黏膜形成一定損傷，可致局部水腫甚至糜爛，此時細菌可經破損黏膜吸收形成膿毒血癥，尤其是膀胱內壓過高時。故對中重度感染者，術前需控制感染，行膀胱沖洗，根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏試驗應用抗生素。術中對結石較大者，可間斷調整結石位置，以免同一部位黏膜過度損傷甚至穿孔，同時通過膀胱鏡鞘或電切鏡鞘回流減低膀胱內壓力。術后經三腔氣囊導尿管沖洗膀胱，減少細菌存留，同時靜脈應用抗生素預防感染。本組5例出現(xiàn)發(fā)熱，均為早期治療時經驗不足，因結石過大致治療時間過長、膀胱黏膜損傷較重引起，后經膀胱沖洗、加強抗感染治療后好轉。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療膀胱結石安全、有效，創(chuàng)傷小、恢復快，可作為膀胱結石治療的首選方法;但對于多發(fā)、結石過大患者仍宜采用膀胱切開取石術。對于成人，經膀胱鏡鞘或電切鏡鞘操作，既可保持視野清晰，又進一步減少了創(chuàng)傷。

［1］ 黃裕清，鄒火生，黃敏志，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石及經膀胱鏡鞘通道沖洗治療膀胱結石［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(18): 36-37.

［2］ 余 謙，吳海嘯，王先道，等.前列腺增生術后繼發(fā)下尿路結石的治療(附23例報告)［J］.中國男科學雜志，2005，19(4):48-49.

［3］ 孫聚發(fā)，李 勇，吳 強.輸尿管鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膀胱結石(附36例報告)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4):325-326.

［4］ 張亞康.經輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結石療效觀察［J］.南華大學學報醫(yī)學版，2006，34(5):733-740.