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    經(jīng)尿道等離子體治療尿道狹窄與閉鎖的47例臨床體會(huì)

    2012-08-15 00:43:24劉永生殷淑君
    河南外科學(xué)雜志 2012年1期
    關(guān)鍵詞:汽化等離子體尿道

    劉永生 殷淑君

    1)鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450054 2)鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450006

    尿道狹窄是泌尿外科的常見病和多發(fā)病。以往的治療方法是開放手術(shù),其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、出血多。20世紀(jì)70年代之后出現(xiàn)了經(jīng)尿道冷刀內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄。因其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效好和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上應(yīng)用廣泛。2006-07—2010-09采用經(jīng)尿道等離子體汽化切割治療47例尿道狹窄與閉鎖?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本組患者47例,均為男性,年齡16~70歲,平均41歲;病程3~36個(gè)月。按病因分為:騎跨傷24例,骨盆骨折15例,前列腺切除術(shù)后6例,炎癥性2例。47例中,狹窄38例,閉鎖9例。既往史中,急診行尿道會(huì)師術(shù)21例,尿道端端吻合9例,47例均有尿道擴(kuò)張史。均行排泄性膀胱尿道造影和逆行尿道造影,骨盆正側(cè)位片,確認(rèn)尿道狹窄與閉鎖,狹窄與閉鎖長(zhǎng)度0.2~2.0 cm。術(shù)前檢查均無(wú)尿道成角錯(cuò)位,無(wú)骨片壓迫后尿道,無(wú)手術(shù)禁忌證。

    1.2 手術(shù)方法 麻醉采用腰硬聯(lián)合,截石位。采用英國(guó)佳樂(lè)等離子體電切鏡。沖洗液為生理鹽水。用膀胱鏡直視下經(jīng)尿道狹窄處試插入4F輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入膀胱,保留輸尿管導(dǎo)管,退出膀胱鏡。直視下用柱狀電極將狹窄部瘢痕組織汽化掉,使鏡鞘能進(jìn)入膀胱內(nèi),改用襻狀電極,將切開處不規(guī)則突起的瘢痕切除,并電凝止血,使尿道表面光滑整齊。汽化切割電流功率為150 W,電凝功率為80 W。手術(shù)結(jié)束時(shí),應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn):27F等離子鏡鞘能順利進(jìn)出無(wú)阻力;壓迫膀胱時(shí)被動(dòng)排尿通常。對(duì)于尿道完全閉鎖者,可從膀胱造瘺管內(nèi)注入美藍(lán)液,按壓膀胱,觀察閉鎖段有無(wú)藍(lán)色液體滲出;也可經(jīng)膀胱造瘺管口置入尿道探子插至后尿道抵向遠(yuǎn)端并擺動(dòng),引導(dǎo)柱狀電極從遠(yuǎn)端最明顯凸起處汽化,逐漸打通閉鎖段。術(shù)后留置氣囊尿管2周。

    2 結(jié)果

    本組47例患者均1次成功,手術(shù)時(shí)間60 min左右,術(shù)中出血量不超過(guò)60 mL。全部患者術(shù)后2周拔除尿管,并進(jìn)行尿道擴(kuò)張2個(gè)月。47例患者術(shù)后隨訪時(shí)間6~36個(gè)月,平均21.5個(gè)月。A組患者31例,有27例術(shù)后排尿良好,尿流率為15~24 mL/s,占87.1%;失敗的4例患者,均進(jìn)行2次腔內(nèi)手術(shù)治療,雖然可以再次打通尿道,但經(jīng)過(guò)半年后,再次出現(xiàn)排尿困難,最終開放手術(shù)。B組患者16例,有4例術(shù)后排尿良好,尿流率為14.2~24 mL/s 4例,占25%;失敗12例,均開放手術(shù)。術(shù)后附睪炎3例,陰莖、陰囊水腫1例。

    3 討論

    目前尿道狹窄的治療多采用腔內(nèi)技術(shù)來(lái)治療。自1972年SACHES首先應(yīng)用直視下尿道內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄以來(lái),隨著科學(xué)的進(jìn)步,腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)不斷得到完善,除了具有安全、方便、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)外,手術(shù)成功率也有了較大的提高。我們根據(jù)應(yīng)用等離子體汽化治療尿道狹窄和閉鎖的效果,總結(jié)體會(huì)如下。

    手術(shù)的成功與尿道狹窄或閉鎖長(zhǎng)度的關(guān)系十分密切。Bekikor等[1]認(rèn)為,不論原因、部位和長(zhǎng)度如何,所有外傷性瘢痕狹窄或閉鎖均是尿道內(nèi)切開的指征。張炯等[2]認(rèn)為手術(shù)療效與嚴(yán)格掌握適應(yīng)證密切相關(guān),尿道內(nèi)切開適合于狹窄段和瘢痕厚度均<1 cm的患者。劉躍江等[3]認(rèn)為,手術(shù)適應(yīng)證的正確選擇,一般為閉鎖段<1 cm的患者。本組特意根據(jù)狹窄的長(zhǎng)度給分為2組,從結(jié)果中可以看出,A組患者,術(shù)后成功率明顯高,而B組患者,成功率就不理想。僅有4例成功,且狹窄段長(zhǎng)度接近1.1 cm.因此,我們認(rèn)為,尿道狹窄或閉鎖腔內(nèi)手術(shù)的適應(yīng)證是在排除了尿路感染、尿道成角錯(cuò)位、骨片壓迫尿道后,選擇狹窄段或閉鎖≤1 cm的患者。

    手術(shù)的成功與手術(shù)的技巧也有密切的關(guān)系。我們知道,開放手術(shù)是要徹底的切除瘢痕,用冷刀行尿道內(nèi)切開,不能徹底切除瘢痕,所形成的尿道內(nèi)腔不光滑,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。AAGAAARD等對(duì)81例作單純冷刀內(nèi)切開治療的尿道狹窄患者多年隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率高達(dá)41%[4]。因此,大家都采用冷刀內(nèi)切開加瘢痕切除的方法,來(lái)降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率(包括電切、激光和等離子體汽化)。劉定益等[5]認(rèn)為,冷刀加電切瘢痕與等離子電切瘢痕效果均較好。我們認(rèn)為,等離子體汽化有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn):(1)低溫切割,表面溫度僅有40~70℃[6],聚焦高。(2)作用局限極有限的熱穿透,減少了術(shù)后熱損傷造成的瘢痕狹窄[7]。(3)手術(shù)創(chuàng)面凝固層厚度為 0.5 ~1.0 mm,有較好的止血作用,保證術(shù)野清晰,切割準(zhǔn)確,減少并發(fā)癥。術(shù)中要徹底切除瘢痕,切開長(zhǎng)度達(dá)狹窄段的近段和遠(yuǎn)端外約0.3 cm的正常黏膜,但不要切透,要使狹窄段尿道光滑,無(wú)瓣膜。這樣才能保證手術(shù)的成功。

    術(shù)后復(fù)發(fā)的治療。尿道狹窄首次腔內(nèi)治療失敗后,是否繼續(xù)進(jìn)行腔內(nèi)治療?效果如何?張炯等[2]認(rèn)為,DVIU適合于狹窄段和瘢痕厚度均<1 cm的患者,切開次數(shù)以1次為宜。Albers等[8]認(rèn)為,在尿道狹窄的最初治療中應(yīng)盡量避免2次以上的腔內(nèi)手術(shù),而對(duì)于復(fù)發(fā)1次以上且狹窄段長(zhǎng)度>1 cm的患者,建議行開放手術(shù),因?yàn)檫@是腔內(nèi)手術(shù)復(fù)發(fā)的高危因素。本組47例,復(fù)發(fā)16例,占34%,其中A組4例,B組12例。僅A組失敗的患者進(jìn)行了2次腔內(nèi)治療,結(jié)果均失敗。所以我們認(rèn)為,在首次腔內(nèi)治療失敗后不提倡繼續(xù)進(jìn)行腔內(nèi)治療,以免給開放手術(shù)帶來(lái)困難。

    綜上所述,經(jīng)尿道等離子體汽化術(shù)治療尿道狹窄具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,選擇狹窄段≤1 cm的患者。

    [1]Bekikor H M,Tein A B,Reid R E,et al.Internal urethrotomy under direct vision in men[J].J Urol,1982,128(1):37-39.

    [2]張炯,徐月敏,傅強(qiáng),等.直視下尿道內(nèi)切開術(shù)的再認(rèn)識(shí)[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(7):499-501.

    [3]劉躍江,陳國(guó)強(qiáng),黃雪琴,等.后尿道閉鎖的腔內(nèi)治療體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(11):1 181-1 183.

    [4]AAGAARD J,ANDERSEN J,JASYCAK D.Vision internal urethrotomy:A prospective of 81 primary strictures treaed with a single urethrotomy[J].Br J Urol,1987,59(3):328-333.

    [5]劉定益,王名偉,張翀宇,等.冷刀加電切與等離子桿狀電極、電切治療尿道狹窄的療效比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,15(10):1 104-1 106.

    [6]TIRDI J,KAPASI F,CHANDRASEKAR P,et al.Aprospective randomized study between transurelthral vaporization using plasmakinetic energy and transurelthral resection of the prostate[J].J Urol,2000,163(4):268-269.

    [7]李立宇,孫瓊,陶志興,等.經(jīng)尿道等離子體雙極前列腺電切術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的近期療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(5):751-753.

    [8]Albers P,F(xiàn)ichiner J,Bruhl P,et al.Long-term results of internal[J].J Urol,1996,156(5):1 611-1 614.

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