手術治療分化型甲狀腺癌48例

張海燕

河南西平縣人民醫(yī)院普外科 西平 463900

手術治療分化型甲狀腺癌48例

張海燕

河南西平縣人民醫(yī)院普外科 西平 463900

目的 探討分化型甲狀腺癌的治療方法。方法 48例均行手術治療，據病理組織類型、腫瘤大小、病變范圍、年齡和頸部淋巴結轉移選擇不同術式。單側分化型甲狀腺癌行患側甲狀腺及峽部切除或加對側甲狀腺部分切除;雙側者行全甲狀腺切除，保留背側部分組織;高?；颊?年齡＞45歲，腫瘤＞4 cm)行頸淋巴結清掃術，術后輔以內分泌治療。結果 患側腺葉+峽部切除術12例，患側腺葉+峽部切除術+對側腺體部分切除術34例，雙側甲狀腺全切除術2例，功能性頸淋巴結清掃術16例，中央區(qū)頸淋巴結清掃術18例。術后發(fā)生神經損傷及甲減3例，無手術死亡病例。隨訪5 a以上者44例，無死亡病例，頸部淋巴結轉移4例，無遠處轉移病例。結論 分化型甲狀腺癌應根據病理組織類型、腫瘤大小、病變范圍、年齡和頸部淋巴結轉移選擇不同手術方式。

甲狀腺癌;分化型;外科治療

分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的80%［1］，由于生長緩慢，病程長，病人無任何不適，常在無意中或體檢中被發(fā)現。2005－12－2011－12，我院手術治療并經病理證實的分化型甲狀腺癌48例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組48例中男10例，女38例;年齡24～75歲，中位年齡47歲。病程4 d～20 a，75%(36/48)＜1 a。B超及CT均證實為甲狀腺實性結節(jié)，左側25例，右側21例，雙側2例。病理類型:乳頭狀癌42例，濾泡狀癌6例。并存結節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺腺瘤4例，橋本病1例。年齡≥45歲者33例，＜45歲者15例。腫瘤直徑＜4 cm者29例，＞4 cm者19例。術中氣管旁淋巴結活檢陽性者15例。根據AJCC/UICC制定的國際臨床分期標準，I期25例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例，Ⅳ期l例。乳頭狀癌42例中有18例發(fā)生頸淋巴結轉移。

1.2 手術方法48例全部采用全身麻醉。先常規(guī)切除腫塊和(或)可疑淋巴結送術中病理快速檢查，然后根據腫瘤病理組織類型、大小、患者年齡和頸部淋巴結轉移情況，決定手術方式。

乳頭狀癌42例，其中年齡＜45歲，腫瘤＜4 cm，術前頸部彩超檢查未發(fā)現腫大淋巴結者12例，僅行患側腺葉+峽部切除術;年齡＞45歲，腫瘤＜4 cm，術前頸部彩超檢查未發(fā)現腫大淋巴結者12例，行患側腺葉+峽部+對側腺體部分切除術+中央區(qū)頸淋巴結清掃術;年齡＞45歲，腫瘤＞4 cm，術前頸部彩超檢查發(fā)現腫大淋巴結者16例，行患側腺葉+峽部+對側腺體部分切除術+患側功能性頸淋巴結清掃術。2例雙側甲狀腺癌行雙側甲狀腺全切除術。濾泡狀癌6例，術前頸部彩超檢查均未發(fā)現腫大淋巴結，均行患側腺葉+峽部+對側腺體部分切除術+中央區(qū)頸淋巴結清掃術。術后常規(guī)輔予甲狀腺片或優(yōu)甲樂片口服。

3 結果

2例術后甲狀腺功能減退，口服優(yōu)甲樂片6個月后，癥狀消失，生活正常。1例喉返神經損傷，行針灸理療，營養(yǎng)神經治療6個月后，除音量稍低，余無異常。

48例均獲隨訪，隨訪時間1～6 a，其中44例＞5 a，無死亡病例。發(fā)生頸淋巴結轉移4例，其中3例為乳頭狀癌，分別為行功能性頸淋巴結清掃和中央區(qū)頸淋巴結清掃手術者各2例，另1例未行頸淋巴結清掃術。l例濾泡狀癌年齡＞45歲，術中氣管旁淋巴結活檢陽性，行功能性頸淋巴結清掃。48例均未發(fā)現遠處轉移。

4 討論

分化型甲狀腺癌包括乳頭狀癌、濾泡狀癌。由于腫瘤的生物學特性為分化程度高，腫瘤生長緩慢，故手術治療預后好［2］。文獻報道其10 a生存率可以達到90%以上［3］。甲狀腺癌手術治療的目的是切除頸部所有的腫瘤組織，甲狀腺和受累的淋巴結都應該切除。甲狀腺手術方式的選擇應充分考慮病理組織類型、腫瘤大小、病變范圍、患者年齡和頸部淋巴結轉移情況。多數學者［4－5］主張行患側甲狀腺葉切除+峽部切除術或加對側甲狀腺部分切除術，兩側腺葉受累行次全或全甲狀腺葉切除術。我們認為，如果是單側分化型甲狀腺癌，應將患側甲狀腺及峽部切除或加對側甲狀腺部分切除術，而無須將對側甲狀腺大部切除，否則易造成甲狀腺功能低下。如果是雙側甲狀腺癌，應留患側甲狀腺背側部分組織，既達到根治甲狀腺癌的目的，又可避免全甲狀腺切除易引起的甲狀旁腺損傷，明顯減少甲狀旁腺損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的機會。但并發(fā)肺部等遠處轉移時，應將雙側甲狀腺葉全切除，以利于術后內分泌治療。本組l例乳頭狀癌伴頸淋巴結轉移，行雙側甲狀腺全切加患側頸淋巴清掃術，術后放射碘治療，至今存活4.5 a無復發(fā)。

現代外科總的發(fā)展趨勢是在不影響療效的前提下，盡量減少手術破壞以保障功能和生存質量不受較大損害。頸淋巴結是否需行清掃術，國內學者觀點基本趨向一致［6］，即對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結陽性的患者行功能性頸部淋巴結清掃術，頸部淋巴結陰性患者則無須行頸部淋巴結清掃術。濾泡狀癌一般不需頸淋巴結清掃術。國內學者報道，無淋巴結轉移未做頸部淋巴結清掃，日后出現頸部淋巴結轉移的機會很少，僅占7%～15%。一旦出現頸部淋巴結轉移再手術并不困難，也不增加手術危險性，且不影響預后，而預防性的頸部淋巴結清掃術，并不能提高治愈率。乳頭狀癌雖有較高的頸淋巴結轉移率，轉移率達40%～64%［7］，但淋巴結轉移的臨床意義有待進一步確定，僅對高齡者的預后有影響。目前被接受的一個觀點是淋巴結轉移并不影響生存率但增加局部復發(fā)率，因此頸部淋巴結清掃可以降低局部復發(fā)率，并且提高高危患者的生存率。大多數低危組患者行限制性的甲狀腺手術包括腺葉加峽部切除已經足夠，而對于高?；颊哂辛馨徒Y腫大者行功能性頸淋巴結清掃術。對于濾泡狀癌高危患者包括年齡＞45歲、腫瘤＞4 cm或廣泛包膜侵犯行中央區(qū)淋巴結清掃術。本組18例術中未發(fā)現明顯頸淋巴結腫大者行中央區(qū)淋巴結清掃術，其中乳頭狀癌12例，濾泡狀癌6例，術前頸部彩超檢查均未發(fā)現腫大淋巴結。12例未行頸淋巴結清掃術，全部為乳頭狀癌，年齡＜45歲，腫瘤＜4 cm，術前頸部彩超檢查未發(fā)現腫大淋巴結。術后隨訪，12例僅有1例出現頸淋巴結轉移，再次行功能性頸淋巴結清掃術，預后良好。

甲狀腺癌的頸部淋巴結轉移往往首先發(fā)生在中央區(qū)，氣管旁、頸內靜脈淋巴結轉移率高，如何判斷是否有中央區(qū)淋巴結轉移，是選擇手術方式的關鍵。術前體檢、B超及CT檢查，可以提高淋巴結的檢出率，但仍有一部分患者術前無法確診，而術中檢查中央區(qū)淋巴結及頸血管鞘周圍淋巴結非常重要［8］。如果手術中仔細解剖，將頸總動脈鞘一并切開，頸內靜脈周圍淋巴結可以被徹底清除，而不需要損傷靜脈。本組16例功能性頸淋巴結清掃術中。5例明顯頸深組淋巴結腫大，均能徹底清除淋巴結且完整保留頸內靜脈。因此，我們認為，對高危組即年齡在45歲以上，且原發(fā)癌明顯腺外侵犯，可考慮行頸淋巴結清掃術。對明確有頸淋巴結腫大的行頸淋巴結清掃術，而無淋巴結腫大者不必行預防性頸淋巴結清掃術。手術方式盡可能行功能性頸淋巴結清掃術，既能達到根治的目的，又可保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經，從而兼顧到頸部良好外型及肩頸部的功能。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:296.

［2］胡作軍，王深明，王燕華，等.術中冰凍切片未能確診的甲狀腺癌:對策及療效分析［J］.中國普通外科雜志，2002，11 (5):267－269.

［3］邊學，徐震綱，張彬，等.分化型甲狀腺癌的頸淋巴結轉移規(guī)律［J］.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2006，41(8):599－602.

［4］吳毅.分化性甲狀腺癌外科治療的有關問題［J］.中國實用外科雜志，2004，24(10):577－578.

［5］劉經祖.分化型甲狀腺癌外科手術方式［J］.中國實用外科雜志，2004，24(10):579－581.

［6］李樹玲.我國甲狀腺癌外科現狀與展望［J］.臨床外科雜志，2006，14(3):129－130.

［7］ Machens A，Holzhausen IJ，Dralle H.The prognosticvalue of primary tumor size in papillary and follicular thyroid carcinoma［J］.Cancer，2005，103(11):2 269－2 273.

［8］武正炎.分化型甲狀腺癌治療進展［J］.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2006，41(6):477－480.

R737.25

A

1007－8991(2012)05－0021－02

(收稿 2012－04－11)