試論醫(yī)院門急診收費處風(fēng)險防控

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院 徐 華

近年來，醫(yī)院發(fā)生翻天覆地的變化:醫(yī)院業(yè)務(wù)量成倍增長、信息化建設(shè)系統(tǒng)深入、醫(yī)療醫(yī)保改革深化、物價藥價調(diào)整上漲、群眾健康意識和維權(quán)意識日漸提高等。隨著醫(yī)院的發(fā)展，門急診收費處的業(yè)務(wù)范圍也發(fā)生明顯變化:自主掛號和醫(yī)生電子處方的實施，使單純的掛號收費操作變得簡單；而開設(shè)周末門診、銀行刷卡業(yè)務(wù)、醫(yī)保政策更新、零鈔需求量激增、患者自主意識增強等，使收費以外的工作增加，如設(shè)置收費處二級銀庫、包帳解款、解答溝通等。由于醫(yī)院忽視內(nèi)控建設(shè)以及收費處工作內(nèi)容變化，門急診收費處在現(xiàn)金管理、業(yè)務(wù)操作、資產(chǎn)管理和制度建設(shè)等方面缺乏相應(yīng)風(fēng)險意識與內(nèi)部控制。針對醫(yī)院門急診收費處工作中存在的點滴風(fēng)險與問題，應(yīng)予以敏銳捕捉和深入思考。

一、醫(yī)院門急診收費處風(fēng)險及原因

（一）現(xiàn)金與銀行刷卡風(fēng)險 收費處現(xiàn)金方面風(fēng)險主要體現(xiàn)在:收費人員挪用風(fēng)險、現(xiàn)金遺失風(fēng)險、銀行刷卡風(fēng)險。首先在實際工作中，由于收費員翻班容易導(dǎo)致備用金不足，為方便換零工作，次日上班的收費員被允許保留中午至下班的門急診收入，從而導(dǎo)致下午收入的現(xiàn)金有被挪用的風(fēng)險。其次在將現(xiàn)金押運到財務(wù)部途中，雖然只有幾分鐘路程，但幾十萬元的現(xiàn)金存在遺失與被劫風(fēng)險。銀行刷卡風(fēng)險隨業(yè)務(wù)增多而顯現(xiàn)，如由于密碼錯誤或線路故障而導(dǎo)致刷卡失敗、違規(guī)刷卡套現(xiàn)、銀行POS單第一聯(lián)未收回、POS明細聯(lián)匯總與結(jié)算聯(lián)不一致、與銀行對帳及收入確認等問題。

（二）業(yè)務(wù)操作風(fēng)險 在收費操作中，經(jīng)常發(fā)生電子處方與紙質(zhì)處方?jīng)_突、發(fā)票上收費項目重復(fù)（有時不必要）、電子處方中的藥品下柜、項目寫錯或停用導(dǎo)致的無法收費、費用項目被輸?shù)狡渌剖?、自主掛號問題重重等。究其原因有:一是計算機沒有對輸入設(shè)置限定；二是沒有對系統(tǒng)中的掛號收費項目維護更新；三是醫(yī)院科室之間缺乏約定與溝通；四是實施電子處方后，紙質(zhì)單據(jù)和處方仍在沿用，二者間沒有區(qū)分規(guī)定；五是醫(yī)保政策宣傳不足。另外隨著門急診收費業(yè)務(wù)量增長，退費量相應(yīng)增加。其原因既有醫(yī)院方面，如預(yù)檢臺失誤、醫(yī)生要求、收費員差錯或打印機卡紙等；也有患者方面如取消就診、隨意退號和更換科室等原因。由于退費缺少牽制審核，容易產(chǎn)生詐退和舞弊。近年來急診欠費明顯增多，大部分患者事后會將欠費結(jié)清，但也有一些患者因昏迷甚至死亡、或涉及工傷及交通事故糾紛、不能確定責(zé)任人而無法付費。顯而易見，在醫(yī)院的救死扶傷的同時，缺乏相關(guān)制度保障醫(yī)院的損失風(fēng)險。

（三）人員與崗位風(fēng)險 頻繁人員變動已然對收費工作產(chǎn)生一定影響，其中既有個人原因，也有時間長、強度大等工作性質(zhì)原因，同時還有考核獎懲不公、同工不同酬、缺乏培訓(xùn)與晉升機會、排班拖沓無規(guī)律（正常排班與加班排班沖突）、請假困難等管理原因。而收費處工作內(nèi)容增加后，沒有及時分離職務(wù)與設(shè)置具體崗位，進而導(dǎo)致掛號收費、退費審核、審核包賬等不兼容職務(wù)均由收費員一人負責(zé)，增加工作差錯與職務(wù)舞弊風(fēng)險。

（四）制度建設(shè)與執(zhí)行風(fēng)險 許多醫(yī)院收費處仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理期，習(xí)慣于行政指揮。正是這種無章可循和有章不循，導(dǎo)致工作缺乏標準和流程不順、任人唯親和獎懲不公、以及管理混亂和權(quán)力膨脹等問題。收費處在制度建設(shè)和監(jiān)督考評方面的問題，一方面是缺少相關(guān)內(nèi)控知識和內(nèi)控意識，造成管理者不重視收費處內(nèi)控建設(shè)，編制制度時不聯(lián)系實際操作，業(yè)務(wù)擴展后沒有相應(yīng)更新；另一方面是有些領(lǐng)導(dǎo)權(quán)利過于集中，缺少制約監(jiān)督和檢查促進，使得內(nèi)控制度形同虛設(shè)、流于形式，效果不理想。

（五）其他風(fēng)險 收費處的其他風(fēng)險包括資產(chǎn)風(fēng)險、咨詢服務(wù)風(fēng)險、計算機網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險等。收費處資產(chǎn)主要有票據(jù)、收費章和辦公設(shè)備等。其中票據(jù)作為收費憑證最重要，需要妥善保管。但收費員箱柜狹小而票據(jù)厚重，因此堆放在收費處角落，容易產(chǎn)生票據(jù)遺失風(fēng)險，也曾發(fā)生過收費員票據(jù)錯拿誤用情況。收費咨詢主要集中于醫(yī)保金額、醫(yī)保政策、收費項目和就診科室等問題。由于收費大廳吵雜和老年患者增多，又沒有擴音話筒，收費員在不斷大聲重復(fù)中容易產(chǎn)生疲倦和煩躁；一些患者情緒激動，把矛盾發(fā)泄到收費窗口。醫(yī)院信息化后，收費和醫(yī)保結(jié)算都依賴網(wǎng)絡(luò)，所以雖然網(wǎng)絡(luò)故障幾率很小，但仍不能忽視門急診計算機與網(wǎng)絡(luò)故障風(fēng)險。

二、醫(yī)院門急診收費處風(fēng)險防控措施

（一）合理設(shè)置崗位，建立崗位責(zé)任制新時期醫(yī)院門急診收費處的業(yè)務(wù)范圍有了很大變化，為避免職務(wù)舞弊和管理越權(quán)，應(yīng)對不相容職務(wù)進行分離、合理設(shè)置崗位。首先將退款審核、票據(jù)保管記錄、復(fù)核匯總收入和二級銀庫管理等從收費業(yè)務(wù)中分開，單獨建崗，并且建立崗位責(zé)任考評和獎懲機制；其次根據(jù)職務(wù)分離原則進行一人多崗或一崗多人的任用，通過加強收費員考核培訓(xùn)等手段，提高其業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)水平；最后通過定期檢查和崗位輪換，保證職務(wù)牽制的有效性，加強制約監(jiān)督。

（二）規(guī)范操作流程，完善收費制度更新完善門急診收費處的規(guī)章制度，對不同業(yè)務(wù)制定不同的操作流程，使服務(wù)標準化、規(guī)范化。如制定現(xiàn)金管理規(guī)定、掛號收費制度與流程、退費制度與流程、欠費制度與流程、窗口服務(wù)規(guī)定與流程等。組織收費員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴格按照操作權(quán)限和操作流程辦事，最大限度地減少工作差錯。對收費制度和通知事項，通過簽字確認等方式實現(xiàn)有效傳達并明確責(zé)任。

根據(jù)《內(nèi)控規(guī)定》第十五條規(guī)定，建立退費管理制度，各項退費必須提供交費憑據(jù)及相關(guān)證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴格審批權(quán)限，完備審批手續(xù)，做好相關(guān)憑證的保存和歸檔工作。因此門急診收費處的退費管理重點是嚴格遵守制度和流程。

利用醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，加強對門急診收費處業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制:如對收費項目和科室設(shè)置權(quán)限，減少收費重復(fù)和差錯；通過系統(tǒng)設(shè)置各部門相互收費監(jiān)督的退費審批機制，嚴格區(qū)分不同部門和人員的退費操作。

（三）加強現(xiàn)金監(jiān)管，建立管理制度門急診收費處的現(xiàn)金管理制度包括現(xiàn)金監(jiān)管制度、備用金管理制度、現(xiàn)金上繳制度、銀行刷卡管理制度等。

（1）由于現(xiàn)金具有流動性最強、誘惑力最大，最容易被挪用和侵吞，所以應(yīng)重點加強對現(xiàn)金監(jiān)管。例如在現(xiàn)金押運中增加醫(yī)院保安護送、不定期的現(xiàn)金盤點和配備監(jiān)控攝像頭等?，F(xiàn)金盤點的范圍包括收費員銀箱和二級銀庫，由專人負責(zé)，并作好盤點記錄和后續(xù)工作。

（2）由于備用金配備過高會增加現(xiàn)金成本，所以審核備用金定額應(yīng)根據(jù)門急診人次和具體崗位性質(zhì)而定。通常在周末門診和節(jié)假日加班時會出現(xiàn)備用金不足，可以臨時增設(shè)短期周轉(zhuǎn)備用金。另外在備用金換零的時間安排上，可以調(diào)整到上午或者中午，這樣收費員能利用部分收入的現(xiàn)金，減少對備用金需求。

（3）為保證現(xiàn)金安全，應(yīng)壓縮收費員的庫存現(xiàn)金量，加速確認入賬。針對次日上班的收費員允許保留下午收入現(xiàn)金的風(fēng)險問題，可以下班時預(yù)交定額標準以上現(xiàn)金，既免去結(jié)賬報賬的繁瑣，又能減少現(xiàn)金挪用等風(fēng)險。而對預(yù)交的現(xiàn)金定額，可以根據(jù)管理需要隨時調(diào)整。

（4）現(xiàn)在已經(jīng)有一些醫(yī)院的門急診收費處實現(xiàn)POS機與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)院收費系統(tǒng)具有收銀一體機的功能，省去POS單核對和銀行對賬等工作。但大部分收費處還沒有實現(xiàn)二者聯(lián)網(wǎng)，為加強對銀行刷卡管理與監(jiān)督，可以通過收費員在每張POS單上記錄對應(yīng)收據(jù)編號，以備查詢。工欲善其事，必先利其器，為提高銀行刷卡效率以及便于核對，應(yīng)適當(dāng)增設(shè)終端機和電話線路。

（四）規(guī)范票據(jù)使用，加強授權(quán)控制隨著醫(yī)院門診人次增多，票據(jù)使用量不斷增大，票據(jù)管理同樣是財務(wù)管理和內(nèi)控的重點。編制票據(jù)管理制度，加強對票據(jù)的領(lǐng)用、保管、核銷與登記等管理。此外，在收費員使用收據(jù)前，應(yīng)由管理人員在系統(tǒng)中對收費員的收據(jù)起訖編號進行授權(quán)，防止收據(jù)他用和跳號使用等情況發(fā)生。

（五）加強班組建設(shè)，發(fā)揮員工積極性再好的工作制度與流程，也要依靠員工去貫徹執(zhí)行。由于門急診收費處工作繁瑣枯燥、壓力大，工作量己趨于飽和；因此如何激勵收費員發(fā)揮潛能成為當(dāng)務(wù)之急?？梢酝ㄟ^規(guī)律性的排班、減少額外加班、批準合理休假等方式減輕收費員的工作疲勞；并通過完善制度、規(guī)范操作、公正獎懲考核、加強信息傳遞與培訓(xùn)，使收費員知曉院務(wù)，信賴和融入團體、發(fā)揮積極性和創(chuàng)造力。妥善處理好管理者、被管理者和管理方式等問題，以建設(shè)和諧班組?？梢詫⒍炕目冃Э荚u與獎金計算掛鉤，但在考核過程當(dāng)中必須公開公正、獎懲分明，并要注重溝通和員工培訓(xùn)。

（六）加強事后監(jiān)督，建立稽核機制 財務(wù)部作為門急診收費處的管理部門，應(yīng)建立稽核監(jiān)督機制，加強對收費處管理和收費人員工作的全方面檢查監(jiān)督，包括:收費操作、審查退費、突擊盤點現(xiàn)金、收據(jù)管理、咨詢服務(wù)、制度執(zhí)行以及獎懲考核管理等內(nèi)容。

（七）預(yù)防突發(fā)事件，建立應(yīng)急機制隨著醫(yī)院信息化發(fā)展，門急診收費處與計算機網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系愈加緊密，同時作為窗口服務(wù)部門，隨時可能遇到突發(fā)事件，需要建立應(yīng)急處置方案來加強防范。例如進行消防培訓(xùn)、編制網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案等，保證突發(fā)事件得到及時妥善處理。