后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造口術(shù)用于多發(fā)性上尿路結(jié)石臨床觀察

張俊新 劉嵐 劉松華 帥強(qiáng) 付星

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，結(jié)石可見于腎、輸尿管、膀胱、尿道任何部位，以腎和輸尿管結(jié)石最為多見，患者臨床表現(xiàn)較為典型劇烈疼痛呈放射性或持續(xù)性，沿輸尿管向髂窩、會(huì)陰、陰囊放射，患者可出現(xiàn)排尿困難、膿尿、尿流中斷等[1]，傳統(tǒng)開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、患者痛苦多，近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于尿路結(jié)石的治療中，效果滿意，本文介紹我院應(yīng)用后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造口術(shù)治療多發(fā)性上尿路結(jié)石，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2009年7月～2011年6月收治的25例多發(fā)性上尿路結(jié)石患者的臨床資料，男性16例，女性9例，年齡在23～65歲之間，平均（42.2±3.7）歲，輸尿管上方及腎盂有不同程度的積水，有6例患者前期接受體外沖擊波碎石，未排出?；颊哂胁煌潭鹊幕紓?cè)腰部疼痛，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，尿常規(guī)檢查可見白細(xì)胞，腎功能均未見明顯異常。

1.2 方法 所有患者入院后均行腎盂造影檢查確診為腎輸尿管多發(fā)性結(jié)石，腎結(jié)石直徑＞2cm，輸尿管結(jié)石在1.2cm×0.7cm～2.1cm×1.3cm之間，輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石有不同程度的積水。術(shù)前行KUB拍片確定結(jié)石位置、大小、積水情況與結(jié)石及周圍臟器關(guān)系，氣管插管，術(shù)前留置導(dǎo)尿，取健側(cè)臥位，在腋后線12肋緣下1cm、腋前線12肋下及腋中線髂嵴上2cm置入10mm、5mm、10mm的Trocar，呈三角形分布[2]，常規(guī)建立氣腹，壓力為13～15mmHg，在腋后線12肋緣下做2cm切口，血管鉗分離肌肉進(jìn)入腹膜后間隙，置入水囊管，注水300～500ml，擴(kuò)張5min，建立腹膜后操作空間，腹腔鏡監(jiān)視下穿刺腋中線髂嵴及腋前線2點(diǎn)，注意在腋前線下避開腹膜，因腹膜穿孔CO2進(jìn)入腹腔影響腹膜后操作，出現(xiàn)穿孔甚至可使腹膜內(nèi)壓力平衡。鈍性分離Gerota囊及腹膜后脂肪，找到輸尿管，沿輸尿管向上分離腎臟，沿腎臟尋找輸尿管及腎盂，在輸尿管與腎盂之間有結(jié)石者應(yīng)充分游離腎盂[3]，該部位可見明顯突起，內(nèi)切刀切開隆起輸尿管壁，分離鉗將結(jié)石自管壁處鉗出，取出結(jié)石，置入刀頭要在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，避免誤傷周圍組織，縱行切開輸尿管壁全層，切口長度要長于結(jié)石長度，輸尿管內(nèi)置入雙J引流管，后縫合輸尿管，放置腹腔引流管，穿刺點(diǎn)引出，排盡空氣，關(guān)閉切口。腎結(jié)石在腹腔鏡監(jiān)視下建立經(jīng)皮通道，經(jīng)皮腎取石，術(shù)后1～2d拔除腹膜引流管，術(shù)后1周復(fù)查KUB，有殘余結(jié)石行體外沖擊波碎石治療，4周后拔出雙J管。觀察治療效果并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，分別用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)效果分析 25例患者輸尿管結(jié)石全部取石成功，輸尿管結(jié)石取石成功率為100%，24例腎結(jié)石患者取石成功，取石成功率為96%，1例取石失敗行體外沖擊波治療，痊愈出院。術(shù)后復(fù)查KUB有3例患者有結(jié)石殘余，手術(shù)時(shí)間為110～230min，平均（145.5±34.6）min，經(jīng)腎穿刺造瘺取石時(shí)間為（73.3±22.5）min，輸尿管切開取石時(shí)間為（72.2±22.6）min，術(shù)中出血為40～620ml，平均為（154.4±15.5）ml。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況 在本組患者中3例患者術(shù)后出現(xiàn)尿漏，2例患者出現(xiàn)中度皮下氣腫，經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈出院，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，患者術(shù)后1～3d可下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間為5～11d，平均（6.4±3.3）d，術(shù)后隨訪6個(gè)月，未見輸尿管狹窄，腎積水有不同程度的改善。

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，上尿路結(jié)石的發(fā)病率遠(yuǎn)高于下尿路，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，上尿路結(jié)石的治療已經(jīng)由傳統(tǒng)開放手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)治療為主。腎結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合體外沖擊波碎石治療，輸尿管結(jié)石應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡或腹腔鏡治療，但是多發(fā)性尿路結(jié)石采用單一治療，效果不佳，易形成殘余結(jié)石[4-5]。對(duì)于腎結(jié)石，腹腔鏡難以進(jìn)入腎臟內(nèi)部，對(duì)于腎盂結(jié)石及腎鑄型結(jié)石處理困難，傳統(tǒng)開放手術(shù)易造成大血管和內(nèi)臟損傷，術(shù)后尿外滲、腎動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤，對(duì)腎臟造成極大損害，治療不當(dāng)可形成腎切除[6]。 本文結(jié)合后腹腔鏡輸尿管切開取石聯(lián)合經(jīng)皮穿刺造瘺，均為后腹膜途徑，在進(jìn)行穿刺時(shí)經(jīng)過準(zhǔn)確穿刺進(jìn)入結(jié)石所在腎盞，取石簡單，并能減少穿刺部位出血，該手術(shù)方法一期處理輸尿管及腎盞結(jié)石，能正確尋找輸尿管及內(nèi)部結(jié)石，術(shù)前根據(jù)KUB平片大致可確定結(jié)石區(qū)域，手術(shù)過程中根據(jù)結(jié)石位置選擇分離部位，能迅速發(fā)現(xiàn)結(jié)石。對(duì)于腎結(jié)石的治療，難度要高于輸尿管結(jié)石取石，本文選擇在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺，盡量穿刺結(jié)石所在腎盞，能順利發(fā)現(xiàn)腎盞內(nèi)結(jié)石，對(duì)于腎盞頸狹窄的腎盞，穿刺取石具有取石更徹底的優(yōu)點(diǎn)，穿刺后在腎盞內(nèi)留安全導(dǎo)絲，柔軟，能避免腎內(nèi)集合系統(tǒng)粘膜損傷，便于擴(kuò)張器擴(kuò)張，在本組有1例患者因造口失敗轉(zhuǎn)體外沖擊波碎石治療。在腹腔鏡下腎造口手術(shù)增加了手術(shù)時(shí)間，但是對(duì)于停留時(shí)間長的輸尿管結(jié)石、腎盞鑄型結(jié)石、腎盞盞頸口狹窄時(shí)，手術(shù)具有操作容易、縮短時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造口術(shù)能一次性完成多發(fā)性上尿路結(jié)石的治療，具有取石成功率高、并發(fā)癥少、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。

[1]李昕，那彥群，郝金瑞，等.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)改行開放手術(shù)的原因淺析[J].中華泌尿外科雜志，2009，22(5)：304-306.

[2]魏輝，譚敏，匠少鵬，等.經(jīng)腹膜后徑路腹腔鏡治療泌尿外科疾病的體會(huì)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，3(2)：59.

[3]Hemal AK ，Goel A，Gocl R.Minimally invasivc retroperit 0neIjsco pjcure terol -ithotomy[J].Urol，2009,169：480-482.

[4]Skrepetis K，Doumas K，Siafakas I，et a1.Laparoscopic versus openureter ol -othotomy[J].A comparative study Eur Urol，2008，40：32-36.

[5]陳彤,劉大樂,劉增欽,等.微穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石（附320例報(bào)告）[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（2）：142-143.

[6]鄒曉峰，黃明，袁源湖，等.后腹肫鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)[J].中華泌尿外科雜志，2007，25：613-615.