“十二五”規(guī)劃下的醫(yī)療改革困境及對策

雷媛媛

“十二五”規(guī)劃下的醫(yī)療改革困境及對策

雷媛媛

近年來醫(yī)療改革的舉措一直在推進(jìn)，人民對醫(yī)療改革的滿意度卻一直處于低谷。十七屆五中全會通過的“十二五”規(guī)劃就醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革提出要加快前進(jìn)的步伐。論述現(xiàn)今醫(yī)療改革面臨的困境，在“順應(yīng)各族人民過上更好生活新期待”的新口號下，針對這些困境探討解困對策。。

“十二五”規(guī)劃；醫(yī)療改革；醫(yī)改困境；對策

現(xiàn)今，老百姓看病難、看病貴的問題日益凸顯。無論是醫(yī)療保障制度，或是公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，還是藥品監(jiān)督、藥品價格的控制，我們始終沒有步入正軌。“有啥別有病”，“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”等民間順口溜，反映出人們對看病難的抱怨與無奈，也折射出政府監(jiān)管的不到位，醫(yī)療體制的改革仍需對癥下藥。

十七屆五中全會通過了新的五年規(guī)劃建議，“順應(yīng)各族人民過上更好生活新期待”的口號開始叫響。在告別GDP崇拜和把經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)戰(zhàn)略性調(diào)整作為主攻方向的轉(zhuǎn)變下，關(guān)注民生問題越來越被推崇。就民生問題中的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)這一領(lǐng)域，黨在“十二五”綱要中提出：“加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展。按照?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的要求，增加財政投入，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，擴(kuò)大國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，逐步提高保障標(biāo)準(zhǔn)。 ”［1］

民有所呼，政策有所應(yīng)。這張深化醫(yī)療改革方案的“藥方”看似很美，卻在政策推進(jìn)的過程中未能湊效。當(dāng)前，導(dǎo)致看病難的深層次體制機(jī)制的問題，有的剛開始理順，有的尚未觸及。

一、我國醫(yī)療改革建設(shè)中面臨的困境

(一)醫(yī)保不配套阻礙醫(yī)療建設(shè)

首先，我國的醫(yī)療保障制度雖然已經(jīng)全面覆蓋各地區(qū)，但仍有部分人口沒有任何形式的基本醫(yī)療保障。此外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險三種保障服務(wù)分別由民政部門管理、衛(wèi)生部門和勞動保障部門負(fù)責(zé)，職能相近，各自為政。其次，大醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)院間的衛(wèi)生服務(wù)未能均等化?；鶎由鐓^(qū)的診所還未能納入醫(yī)療報銷范圍，導(dǎo)致持有醫(yī)保的患者都選擇在大醫(yī)院就醫(yī)，大醫(yī)院人滿為患。最后，目前的小醫(yī)院和綜合醫(yī)院在問診的費(fèi)用自付比例上沒有體現(xiàn)出小醫(yī)院有節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)的優(yōu)勢。這樣的情況下，患者更愿意接受大醫(yī)院的就診。

(二)群眾對基層醫(yī)院缺乏信任

所謂的“看病難”，主要是到擁有先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施的大醫(yī)院看病難。由于基層醫(yī)療條件差，缺乏必要的醫(yī)療器械，在診療操作上不注重?zé)o菌操作，也沒有條件做無菌操作；且不允許才參加工作的人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，導(dǎo)致年輕的醫(yī)療專業(yè)人員缺乏。與此同時，藥品自定價，患者想要哪種藥品醫(yī)生就開哪種藥品等種種不規(guī)范行為導(dǎo)致患者對基層醫(yī)院的信任度低，就診不管大病小病都往大醫(yī)院扎堆。大醫(yī)院不堪重負(fù)，基層醫(yī)院的人員和設(shè)備則處于閑置，資源沒有得到最優(yōu)化利用。

(三)公立醫(yī)院追逐市場利益

長期以來，由于政府財力投入不足，對公立醫(yī)院采取了國企改革的思路，實(shí)行放權(quán)搞活政策。很多公立醫(yī)院通過小病大看、賣藥提成、重復(fù)檢查等手段進(jìn)行創(chuàng)收，運(yùn)行機(jī)制發(fā)生扭曲，趨利性增強(qiáng)，公益化淡之［2］。加之部分醫(yī)療服務(wù)人員因不滿福利待遇對患者態(tài)度生硬、過度診療、收紅包等，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧。

(四)藥品市場嚴(yán)重腐敗

央視《每周質(zhì)量報告》以《醫(yī)院藥價高出出廠價數(shù)十倍中標(biāo)價存抬價潛規(guī)則》為題，曝光了一些用于治療肺炎、胃炎和止痛的常用藥品，從出廠到醫(yī)院零售的中間利潤都超過了400%，最高竟達(dá)65倍。藥品市場的嚴(yán)重腐敗導(dǎo)致了公共資源的大量流失，一些地方藥品集中采購的中標(biāo)價比實(shí)際出廠價高出幾十倍。醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、藥品銷售商、患者的利益糾纏在一起，是醫(yī)療改革推進(jìn)中的一大“深水區(qū)”。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，盡管老百姓的錢袋不再囊中羞澀，可是收入的些許提高，并沒有讓所有人高興起來。吃不起藥已成為中國老百姓的一大“怕”?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的腐敗現(xiàn)象仍然存在。盡管政府對部分藥品實(shí)行最高限價、集中招標(biāo)采購等等，但是藥價卻依然“虛高”不下。

(五)轉(zhuǎn)診制度難以落實(shí)

三級轉(zhuǎn)診制度是醫(yī)療改革的一大基石，其目的是引導(dǎo)患者就近治療，緩解看病難題。在我國三級轉(zhuǎn)診還僅僅表現(xiàn)為雙向轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合性、連續(xù)性的具體體現(xiàn)，它是依據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況在上下級醫(yī)院和專科醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院治療過程，從而實(shí)現(xiàn)“小病去社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)［3］。由于我們的醫(yī)療制度中尚未對轉(zhuǎn)診指標(biāo)具體規(guī)定，對于什么樣的病癥，在什么時間該上轉(zhuǎn)還是下轉(zhuǎn)沒有標(biāo)準(zhǔn)，且這其間涉及到轉(zhuǎn)診醫(yī)院間的利益分配問題，因而轉(zhuǎn)診制度難以落實(shí)，大醫(yī)院的負(fù)荷得不到緩解，民眾看病難問題一直存在。

二、針對醫(yī)改困境的應(yīng)對措施

（一）大力改善基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平

第一，國家和政府一直呼吁要提高公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，不斷完善醫(yī)藥衛(wèi)生的投入機(jī)制。盡管近年來國家一直在加大對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財政投入，但是國家不能把主要財力集中投入到大中城市的醫(yī)療資源上。對于基層的小醫(yī)院，要逐步提高人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，提高住院費(fèi)用報銷比例和最高支付限額，切實(shí)減輕貧困地區(qū)群眾的看病負(fù)擔(dān)。

第二，積極推進(jìn)基層醫(yī)療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是大醫(yī)院的“前哨”，提高基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)備能夠解除患者對小醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的質(zhì)疑。這樣，基層民眾一有個頭昏腦熱就可以就近看病就診?！靶〔≡谏鐓^(qū)，大病去醫(yī)院”，看病難的問題可以得到解決。

第三，基層醫(yī)院的“硬件”提高了，“軟件”也要配套提高。近年來，我國基層醫(yī)院的“硬件”有了提高，但在“軟件”上還相對薄弱，尤其是人才隊伍建設(shè)相對落后?；鶎俞t(yī)院的工作條件、待遇、業(yè)務(wù)水平等因素導(dǎo)致引進(jìn)優(yōu)秀人才難，留住優(yōu)秀人家也難?！笆濉逼陂g，我國將繼續(xù)推進(jìn)全民健康衛(wèi)生人才保障工程，培養(yǎng)造就一批醫(yī)學(xué)杰出骨干人才，給予科研專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持；加強(qiáng)以全科醫(yī)師為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，通過創(chuàng)新激勵政策、契約服務(wù)、開辦診所、偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)工作提供特殊補(bǔ)貼政策等來吸引更多優(yōu)秀的人才深入基層，穩(wěn)定基層［4］。

（二）公立醫(yī)院重塑公信力，推行醫(yī)藥分開

其一，政府一方面應(yīng)該通過確立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制引導(dǎo)公立醫(yī)院明確定位，告別“逐利心”，擺脫創(chuàng)收取利的沖動，維護(hù)病患的切身利益。同時要提高義務(wù)人員的陽光收入，提高義務(wù)人員的勞動技術(shù)價值。另一方面，政府應(yīng)該建立相應(yīng)的監(jiān)管制度，對于醫(yī)務(wù)人員亂收紅包、亂拿回扣的行為，一律將其繩之以法或吊銷執(zhí)照。

其二，推行醫(yī)藥分開。通過探索新的藥品采購供應(yīng)模式、醫(yī)藥收支分開合算等多種途徑，逐步消除醫(yī)藥腐敗，逐步取消醫(yī)藥加成，切實(shí)減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，從而改善緊張的醫(yī)患關(guān)系。

(三)建立健全的轉(zhuǎn)診制度

雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)是當(dāng)前醫(yī)療改革舉措中的一個重點(diǎn)。在大中型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院間建立雙向轉(zhuǎn)診制度有助于充分發(fā)揮各級醫(yī)院的功能，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率，進(jìn)而大大減少患者的復(fù)診費(fèi)、住院費(fèi)，有效緩解“看病難”、“看病貴”的問題。我國轉(zhuǎn)診制度的順利落實(shí)，需要從以下幾點(diǎn)做出改善。

第一，必須完善轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)體系和程序。政府及相應(yīng)的各部門要確定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，確定轉(zhuǎn)診的程序、條件以及需要轉(zhuǎn)診的病種病癥。什么樣的病種、病癥在什么時間該上轉(zhuǎn)還是下轉(zhuǎn)都應(yīng)該有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)設(shè)有專門的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作的管理與協(xié)調(diào)，開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，加強(qiáng)對轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)督與管理。

第二，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間要保持信息暢通。可通過學(xué)術(shù)講座、編制轉(zhuǎn)診指南、信息簡報和網(wǎng)絡(luò)等形式加強(qiáng)彼此間的信息交流。轉(zhuǎn)診信息的溝通，可在一定程度上避免患者在轉(zhuǎn)診時的不合理性，保證轉(zhuǎn)診工作的順利開展。

第三，重視并加快醫(yī)療的信息化建設(shè)。新醫(yī)療改革提出要建立和完善以居民健康檔案信息共享為主要內(nèi)容的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享制度的“實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”［5］。該系統(tǒng)的建立，可以消除醫(yī)院間信息閉塞的障礙，保證協(xié)同醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)現(xiàn)。

黨和政府在今后5年將以更大的決心繼續(xù)改善民生，將以更大的改革勇氣、更高的執(zhí)政智慧破解民生難題，將把更多的人力、物力、財力投入民生領(lǐng)域，讓老百姓過上更加美好的生活，共享改革發(fā)展成果。而我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展將堅持“一個目標(biāo)”（以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)），突出“一個重點(diǎn)”（以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為重點(diǎn)），核心就是以改革促發(fā)展［6］。政府將逐步填補(bǔ)醫(yī)療改革方案中的漏洞以達(dá)到地域間醫(yī)療衛(wèi)生資源的均等化配置，提高我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)滿足各地區(qū)群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，不斷提高國民的健康水平。

[1]中宣部.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步緩解群眾看病就醫(yī)問題[J].時事報告，2011（3）.

[2]中共中央宣傳部理論局.鋪就13億人的健康之路[M].北京：人民出版社,2011:78.

[3]畢芳,孫向軍,任冉.雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施中的問題與對策[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011(4).

[4]中共中央宣傳部理論局.鋪就13億人的健康之路[M].北京：人民出版社,2011(8).

[5]吳涵梅,李躍平.雙向轉(zhuǎn)診制度現(xiàn)狀以及經(jīng)驗(yàn)概述[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010（7）.

[6]姚力.中國共產(chǎn)黨對醫(yī)療保障制度的探索與經(jīng)驗(yàn)[J].當(dāng)代中國史研究，2011(4).

C913.4

A

1673-1999（2012）10-0069-03

雷媛媛(1988-)，女，畬族，福建人，福建師范大學(xué)（福建福州 350007）碩士研究生。

2012-03-13