腹腔鏡膽囊切除術中膽管造影468例分析

吳定泉,楊明芳

(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院 400700)

腹腔鏡膽囊切除術中膽管造影468例分析

吳定泉,楊明芳

(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院 400700)

目的評價腹腔鏡膽囊切除術中膽管造影的臨床意義?方法 回顧性分析468例腹腔鏡膽囊切除術中膽管造影的臨床資料?結果直接經膽囊管插管成功457例,成功率為97.6%;插管所用時間3～23min;陽性發(fā)現(xiàn)127例,其中膽總管結石118例,膽管解剖變異5例,十二指腸憩室2例,膽總管囊性擴張1例,膽管損傷1例?118例膽總管結石均行膽管探查,無1例陰性探查?結論術中膽管造影成功率高?診斷準確?技術要求低?費用低廉,值得在基層醫(yī)院推廣,同時對于避免膽管損傷?膽總管殘余結石,防止膽總管陰性探查有重要意義?

膽管造影術;腹腔鏡;膽總管

自1934年 Mrizzi首創(chuàng)術中膽管造影(intraoperative cholangiography,IOC)至今,IOC在減少術中膽管損傷?避免術后膽總管殘余結石中發(fā)揮了重要作用?本院自2000年開展腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)以來,累計完成LC手術3 850例,其中選擇性術中膽管造影468例,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組468例患者中男143例,女325例;年齡15～78歲,平均(47.3±12.2)歲?術前診斷慢性結石性膽囊炎176例,結石性膽囊炎急性發(fā)作292例?

1.2 手術方法 常規(guī)“三孔法”行LC,術中解剖出膽囊管后,于膽囊管與膽囊腹壺交界處施一鈦夾,于其近端剪開膽囊管前壁半周,見有膽汁溢出,必要時先以分離鉗由近及遠擠壓膽囊管,擠壓出其中可能的結石,避免術中插管時將其推入膽總管?用診斷性腹腔穿刺專用套管針從右肋緣下Torcar旁(皮膚不另外單獨戳孔)穿刺引入一輸尿管導管作為造影管,自膽囊管前壁切口插入2～5cm,用一鈦夾適當力度夾住膽囊管防止造影管滑脫,同時自輸尿管尾端(體外端)試水通暢?不滲漏即可?腹腔放氣,拔出劍突下Torcar及另外兩孔器械,患者取右傾?后傾15°體位,自造影管緩慢注入38%復方泛影葡胺40mL,可移動X線機攝片,攝片時暫停呼吸機?必要時可再次或多次造影,直到達到要求為止?造影結果無異常,松掉鈦夾,拔出造影管,夾閉膽囊管,常規(guī)完成LC手術?

2 結 果

本組468例,直接經膽囊管插管成功457例,成功率為97.6%;插管失敗11例均改用5號頭皮針膽總管穿刺造影成功?插管所用時間3～23min,平均(12.3±5.6)min?468例均良好顯影,顯影率為100.0%?468例中,陽性發(fā)現(xiàn)127例,陽性率為27%?127例陽性發(fā)現(xiàn)中118例膽總管結石,5例膽管解剖異常,2例十二指腸憩室,1例膽總管囊性擴張,1例肝外膽管損傷?5例膽管變異中,2例發(fā)現(xiàn)右副肝管,3例膽囊管匯入異常?118例膽總管結石患者中103例在腹腔鏡下完成膽總管探查取石術,其余15例開腹膽管探查,無一例陰性探查?2例副肝管術中予以夾閉后切斷,2例十二指腸憩室未予特殊處理,1例膽總管囊腫因患者不同意手術切除而未處理?1例肝外膽管損傷為膽總管橫斷傷,造影管直接由遠斷端插入膽總管,造影僅見下段膽管及十二指腸顯影,而肝內膽管無顯影,手術予以膽管空腸Roux-en-y吻合,患者痊愈出院,隨訪3年無異常?本組468例中有4例術后發(fā)生膽漏(3例保守治療治愈,1例再次手術)?1例術后膽總管殘余結石致膽源性胰腺炎經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)治愈?本組無死亡病例?

3 討 論

3.1 IOC的適應證 國外學者多主張術中常規(guī)行IOC,而國內多數學者主張術中選擇性行IOC[1],作者主張術中選擇性行IOC?凡具有膽總管探查的相對指征,同時結合術中的具體情況,作者主張有下列情形之一者,宜行IOC:(1)術前B超檢查提示或術中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗,直徑大于或等于0.8cm;(2)膽囊結石合并急性胰腺炎;(3)膽囊結石合并肝功能異常;(4)患者既往有黃疸病史或胰腺炎病史;(5)膽囊多發(fā)結石而術中發(fā)現(xiàn)膽囊管增粗,直徑大于或等于0.3cm者;(6)由于病理改變致膽囊三角區(qū)解剖結構不清楚者;(7)術中懷疑膽管損傷者?本組病例中有近30%是根據術中具體情況臨時決定行IOC,而非計劃性行IOC?

3.2 IOC與膽管探查 B超診斷膽總管結石的準確率僅為50%左右,而有資料顯示膽囊結石合并膽總管結石者約為14%[2],急性膽囊炎者更高?IOC能夠及時?準確地發(fā)現(xiàn)膽總管隱匿性結石,有的放失地實施膽管探查,避免膽管陰性探查給患者帶來的痛苦和經濟負擔?文獻報道,膽總管切開陰性探查率達20%～40%[3],而行IOC后膽總管探查率由70%降到20%[4]?膽管殘余結石致LC術后膽漏?膽源性胰腺炎,臨床上時有發(fā)生,同時膽總管殘余結石必然導致患者再次手術,勢必增加患者的痛苦,IOC能有效降低術后殘余結石的發(fā)生?

3.3 IOC與膽管損傷 膽管損傷是膽囊切除術中永遠都不能回避的一個話題,膽管損傷對于患者和醫(yī)生都是一件痛苦的事情?傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術膽管損傷發(fā)生率為0.2%～0.3%,而LC致膽管損傷發(fā)生率則為0.4%～1.3%[5]?LC術中發(fā)生膽管損傷主要因為膽管的“變異”與“變化”兩方面?“變異”為生理性的,而“變化”為病理改變所致?IOC能夠及時發(fā)現(xiàn)膽管的變異,便于術者在術中從容處理,避免術中膽管損傷?由于病理改變導致膽囊三角解剖結構不清楚,術中有時寸步難行,及時行IOC能夠收到“山窮水盡疑無路?柳暗花明又一村”的效果,對于有效預防膽管損傷起到不可替代的作用?IOC能夠第一時間發(fā)現(xiàn)膽管損傷,為膽管損傷的及時修復爭取到最佳時機,自然能夠明顯改善其遠期預后?

3.4 IOC與其他檢查手段 膽管檢查除IOC外,目前還有B超?CT?MRCP?ERCP較常用?B超使用最為廣泛,但其對于膽總管結石的診斷準確率僅僅約為50%;CT不能顯示X線片陰性結石,其對膽總管結石的診斷準確率為77%～85%;MRCP診斷膽總管結石準確率可高達94%～97%,但費用昂貴,不宜常規(guī)開展;ERCP能夠達到與IOC同樣的顯影效果,診斷膽總管結石的準確率與IOC相當,但對患者有創(chuàng)傷?文獻報道,即使有經驗的內鏡醫(yī)師,ERCP仍有5%～19%的并發(fā)癥發(fā)生率和1.3%的死亡率[6]?IOC在麻醉下進行,痛苦小?時間短?成功率高?費用低?無并發(fā)癥?不延長住院時間?操作簡單?無需特殊貴重設備,并能提供較其他檢查手段更為可靠?清晰的影像?

總之,LC術中選擇性行IOC成功率高?診斷準確?無需特殊貴重設備?技術操作要求低?費用低廉,值得在基層醫(yī)院推廣?同時IOC能夠及時發(fā)現(xiàn)膽總管結石及膽管變異,對于避免術中膽管損傷?術后膽總管殘余結石,防止膽總管陰性探查及提高LC手術質量有著重要意義?

[1] 胡明彥,陳斌.腹腔鏡膽道探查術中的問題及對策(附71例報告)[J].中國內鏡雜志,2002,8(12):44-45.

[2] 黃志強.黃志強膽道外科[M].濟南:山東科學技術出版社 ,2000:332.

[3] 夏超,崔杰,張俊坤.膽囊切除術中膽總管探查陰性的分析[J].肝膽外科雜志,2005,13(5):363-365.

[4] 林加寶,陳福春.術中膽道造影在膽道手術中的應用價值[J].肝膽胰外科雜志,2002,14(4):249-249.

[5] 劉允怡.膽道損傷[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(6):447-448.

[6] Petelin JB.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Surg Endosc,2003,17(11):1705-1715.

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.025

B

1671-8348(2012)18-1852-02

2011-12-09

2012-03-22)

?短篇及病例報道?