淺析結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

張斌

結(jié)直腸癌為常見臨床惡性腫瘤，2007年全球新增120萬(wàn)結(jié)直腸癌患者，有近一半患者死亡，每年的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，我國(guó)發(fā)病率為每十萬(wàn)人為20.6。而結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移器官為肝臟，約35% ～50%的患者會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療失敗的最常見因素［1］。治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最為直接有效的方法就是外科手術(shù)?，F(xiàn)將我院2006年1

月至2009年12月收治的45例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2009年12月在我院收治的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者45例，男29例，女16例;年齡35～78歲，平均52.6歲;結(jié)腸癌26例，直腸癌19例;Duke B期6例，Duke C期23例，Duke D期16例;通過(guò)病理檢驗(yàn)，黏液腺癌7例，腺癌38例。

1.2 癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移情況 45例患者經(jīng)手術(shù)探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移患者21例，單個(gè)轉(zhuǎn)移灶15例，多個(gè)轉(zhuǎn)移灶6例;結(jié)直腸癌手術(shù)后經(jīng)B超、CT等檢查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移者24例(術(shù)后半年內(nèi)2例，半年到一年4例，一至兩年11例，超過(guò)兩年個(gè)月7例)，其中單個(gè)轉(zhuǎn)移灶15例，多個(gè)轉(zhuǎn)移灶9例。

1.3 治療方法 21例結(jié)直腸癌手術(shù)同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移者中，14例同時(shí)行肝邊緣的轉(zhuǎn)移病灶切除手術(shù)，3例通過(guò)肝臟動(dòng)脈結(jié)扎輔以無(wú)水乙醇注射，4例行肝臟動(dòng)脈結(jié)扎輔以化學(xué)藥物治療，泵灌注化療半年后獲得二期肝轉(zhuǎn)移病灶。結(jié)直腸癌手術(shù)后復(fù)查肝轉(zhuǎn)移者24例，均行分期手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)方式:肝不規(guī)則切除手術(shù)30例，右半肝切除手術(shù)7例，左半肝切除手術(shù)8例。

2 結(jié)果

45例結(jié)直腸癌患者無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后4例發(fā)生并發(fā)癥，其中粘連性腸梗阻患者3例，切口感染患者1例。術(shù)后存活1年19例(87%)，術(shù)后存活3年25例(55%)，術(shù)后存活5年12例(26%)。平均生存31.5個(gè)月，其中15例同時(shí)行肝邊緣的轉(zhuǎn)移病灶切除手術(shù)患者平均生存期27個(gè)月，結(jié)直腸癌手術(shù)后復(fù)查肝轉(zhuǎn)移者22例患者行分期手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移病灶的患者平均生存期為36個(gè)月，8例通過(guò)肝動(dòng)脈結(jié)扎輔以無(wú)水乙醇注射或肝動(dòng)脈結(jié)扎輔以化學(xué)藥物治療泵灌注化療獲得二期手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移病灶的患者平均生存期為40個(gè)月。

3 討論

結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移患者不及時(shí)治療，其預(yù)后通常不理想，平均生存期不超過(guò)10個(gè)月。對(duì)于結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移患者的治療，臨床上盡量采取手術(shù)切除，如局部切除手術(shù)和肝葉、肝段的切除手術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者自身情況采取合理的治療措施，對(duì)提高療效和患者的生存期有著極大的幫助。當(dāng)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者病情已經(jīng)不適合手術(shù)切除時(shí)，可選擇術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈置藥化療栓塞或合并靜脈化療措施。根據(jù)國(guó)家通用分類方法［2］:同期肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移;結(jié)直腸癌根治術(shù)半年后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移被稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌患者中有近四分之一的患者為單純轉(zhuǎn)移至肝臟者，又有四分之一肝轉(zhuǎn)移患者局限于肝葉，因此我們得知結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移且為單個(gè)結(jié)節(jié)或局限于一個(gè)肝葉的患者不足5%，這部分患者實(shí)施肝切除手術(shù)成功率極高，對(duì)提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效有著極大的幫助。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)指征主要為以下幾點(diǎn)［3］:①肝轉(zhuǎn)移病灶是單一結(jié)節(jié)或者病變范圍較為局限。②癌細(xì)胞無(wú)肝臟外轉(zhuǎn)移或者鄰近臟器的轉(zhuǎn)移(包括無(wú)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至肝門靜脈周圍淋巴結(jié))。③結(jié)直腸癌切除手術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌細(xì)胞病灶局部復(fù)發(fā)可行手術(shù)切除的患者。④肝轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞病灶手術(shù)切除后復(fù)發(fā)，病灶部位較為局限，且無(wú)肝臟外轉(zhuǎn)移的患者。⑤出現(xiàn)肝部轉(zhuǎn)移可行手術(shù)者。如遇到切除有困難或肝內(nèi)有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者，可行肝動(dòng)脈結(jié)扎輔以化學(xué)藥物治療泵灌注化療或肝動(dòng)脈結(jié)扎輔以無(wú)水乙醇注射，使患者獲得二期手術(shù)機(jī)會(huì)。也有研究資料指出，采取分期切除手術(shù)對(duì)患者的療效更好:①手術(shù)切口暴露困難，對(duì)于病灶切除手術(shù)難度大。②除已發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶外，可能還會(huì)存在隱匿的小結(jié)節(jié)不易清除，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。③原發(fā)灶生物學(xué)特征不明，無(wú)法確定手術(shù)方案。④分期切除手術(shù)較同期切除手術(shù)效果好。選擇同期切除手術(shù)或分期切除手術(shù)的方式，主要取決于術(shù)中原發(fā)病灶的范圍、大小、分期和肝轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、位置以及患者自身狀況等諸多情況。同期手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量借助B超，仔細(xì)檢查是否存在其他微小病灶并盡量一并清除;分期手術(shù)應(yīng)密切隨訪，明確病灶的數(shù)目、大小、增長(zhǎng)速度等，手術(shù)時(shí)機(jī)以原發(fā)病灶切除后3～6個(gè)月、患者免疫抑制已經(jīng)恢復(fù)為宜。本組行同期肝切除術(shù)者有15例，平均生存期27個(gè)月;行分期肝切除術(shù)者有22例，平均生存期36個(gè)月，兩者無(wú)明顯差別。

4 結(jié)論

從1940年卡戴爾等成功實(shí)施第一例直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除手術(shù)以來(lái)，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除手術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)比較廣泛［4］，雖然現(xiàn)在新的化療方法和藥物的應(yīng)用對(duì)患者的生存期起到明顯改善，但是想徹底根治結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最為有效的方法，仍是手術(shù)。因?yàn)槠浼夹g(shù)相對(duì)成熟，儀器設(shè)備也比較完備，只要醫(yī)生對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)時(shí)機(jī)正確把握，充分掌握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方式，正確使用治療措施以及合理的預(yù)后方案，能有效提高手術(shù)的成功率和患者的生存率以及生存期。

［1］王錫山.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2009，(01):86.

［2］閆保功.根治性直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的預(yù)后分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，(08):75.

［3］王越，沈春鍵，王曉宇，葛金年，侴偉平.92例結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后分析.國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志，2011，(03):24.

［4］趙楚雄，梁國(guó)健，洪楚原.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移45例治療體會(huì).廣東醫(yī)學(xué)，2009，(02):59.