腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中失敗的原因及對策

劉昌舉

過去剖宮產(chǎn)術(shù)常選用硬膜外麻醉(EA)，但存在起效慢、阻滯不夠完善等缺陷。腰麻(SA)起效快，作用完善肌松好，但對血流動力學(xué)影響較大，同時頭痛發(fā)生率較高。腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)結(jié)合了EA和SA的優(yōu)點，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中逐漸廣泛使用但此方法在使用過程中很可能會因為醫(yī)護人員麻醉技術(shù)不夠熟練或著產(chǎn)婦本身原因最終導(dǎo)致麻醉的失敗。本文筆者就2008年～2011年間我院收治的2017例剖宮產(chǎn)患者進行腰-硬聯(lián)合麻醉失敗的原因進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

2008～2011年間我院共收治無妊娠合并癥的足月孕產(chǎn)婦2017例，所有患者在行剖宮產(chǎn)手術(shù)時應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉方法。年齡20～40歲，身高150～170 cm，體重范圍在61～93 kg間，ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者均排除先兆子癇、大出血等異常妊娠病例及對腰-硬聯(lián)合麻醉禁忌征患者。

麻醉具體實施方法:選L2～3或L3～4棘突間隙，使產(chǎn)婦左側(cè)俯首抱膝，從而將腰部屈曲臥位，采用一次性腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺包將硬膜外腔穿刺，在此過程中要突破黃韌帶并負壓測試，確認進入膜外腔無誤后用筆尖式細腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)腔從而進入蛛網(wǎng)膜下腔，密切觀察腦脊液回流情況并進行詳細記錄。

2 結(jié)果

所有患者中，1次腰麻穿刺失敗的患者有105例，有74例患者是在將產(chǎn)婦的體位調(diào)整后進行聯(lián)合麻醉而發(fā)生腰麻穿刺失敗?，F(xiàn)將失敗原因總結(jié)歸納如下:①在最初置入腰穿針時，在前方如果遇到骨質(zhì)，那么腰穿針則不能進入蛛網(wǎng)膜下腔，沒有突破感也沒有腦脊液回流現(xiàn)象的發(fā)生，這種狀況患者有57例;②穿刺時有突破感，并無腦脊液回流現(xiàn)象的發(fā)生，見腦脊液少量回流，在前方會遇到骨質(zhì)的患者有15例;③有16例患者是在在穿刺進行時腰麻針被彈回約1～2 cm，沒有明顯的突破感也沒有腦脊液回流現(xiàn)象的發(fā)生;④患者中有9例在治療中無任何突破感也沒有腦脊液回流現(xiàn)象的發(fā)生;⑤患者中既有突破感也有腦脊液回流現(xiàn)象，在注藥后腰麻效果不明顯的患者有8例。上述腰麻穿刺失敗的患者均是在硬膜外麻醉環(huán)境下進行的手術(shù)治療。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，由于腔內(nèi)充滿腦脊液，因此也被稱為脊髓麻醉。蛛網(wǎng)膜下隙處在脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間，其穿刺進路可以分為兩種，包括正入及側(cè)入。正入法是指穿刺針棘突連線刺入，進針時針尖和棘突的方向要保持一致。側(cè)入法則是取距離脊中線1.5～2.0 cm處為穿刺點，此時注意要讓穿刺針的使用，使其避免觸碰到棘上韌帶與棘間韌帶。剖宮產(chǎn)手術(shù)有麻醉平面的要求，而腰部腰硬聯(lián)合麻醉大大滿足了這一要求，同時也增加了麻醉的安全系數(shù)。臨床應(yīng)用中麻醉失敗的原因分析如下:①在采用側(cè)入法硬膜外穿刺時，會出現(xiàn)如下情況，如果針尖偏離硬膜曩較小，腰麻針穿入后又穿出就會遇到前方硬骨質(zhì)。②硬膜外間隙是極為狹窄的間隙，因此在麻醉時，穿刺針的間隙的范圍在1～6 mm間。有文獻報道顯示，部分患者由于其腰部硬膜外間隙寬度大，此時就會出現(xiàn)第三及第四種情況，因此要采取措施須將腰麻針拔出，將硬膜外針向前推進1～2 mm后再置入腰麻針。③在腰穿針進入蛛網(wǎng)膜下腔后，沒有任何軟組織進行保護，此時穿刺針并不穩(wěn)定，從而會導(dǎo)致第五種情況的發(fā)生。因此要特別注意在經(jīng)腰麻針注藥時，要嚴格操作，務(wù)必要將腰穿針穩(wěn)定，以避免移動所導(dǎo)致脊麻失敗狀況的發(fā)生。④常人腦脊液的粘滯性(與蛋白含量有關(guān))、壓力(與腦脊液生成量有關(guān))有很大的波動范圍果加上年齡、病理因素的影響，有時差異很大。

綜上所述，只有在熟練掌握椎管內(nèi)麻醉解剖基礎(chǔ)知識，并在實踐中不斷加強自身學(xué)習(xí)及醫(yī)術(shù)的精進，不斷總結(jié)穿刺失敗的經(jīng)驗與教訓(xùn)，才能提高椎管內(nèi)麻醉穿刺技術(shù)的成功系數(shù)，從而降低剖宮產(chǎn)術(shù)中腰-硬聯(lián)合麻醉的失敗率。

［1］ 盛卓人，況珗，李文碩.臨床麻醉學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，1999:91.

［2］ 劉瑗.腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻失敗原因分析及預(yù)防措施.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，13(22):9.

［3］ 常其敏，苗民，陳慶一.左旋布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中的效果觀察.安徽醫(yī)藥，2005，9(4):.255-256