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    高血壓腦出血開顱血腫清除42例麻醉分析

    2012-08-15 00:42:18王忠李利平
    中國實用醫(yī)藥 2012年10期
    關鍵詞:咪酯插管芬太尼

    王忠 李利平

    我院2008~2011年對高血壓腦出血行開顱血腫清除術42例?,F(xiàn)將42例麻醉處理分析報告如下。

    1 臨床資料

    本組42例中,男28例,女14例。年齡>50歲者32例(78%),≤50歲者10例。據(jù)記錄,32例有高血壓史,5例有冠心病史,1例有哮喘史,昏迷30例,其余清醒或昏睡。

    發(fā)病至手術時間2 h至27 d,大部分在48 h內(69.3%)。急診41例(97%),二次手術2例。

    10例術前心電圖檢查,左室肥厚勞損7例,左前分支,右束支傳導阻滯2例,ST段下移,T波低平1例。

    術中清除血腫20~150 ml,平均78 ml。

    術后結果是治愈28例,死亡14例(中度昏迷以上者死亡13例)總死亡率為32%,深度昏迷的死亡率為50%。

    2 麻醉方法

    本組全部采用氣管內插管,自動呼吸機管理呼吸,1例因腦疝致呼吸停止行緊急插管,28例于麻醉前肌內注射阿托品,其中14例加哌替啶,另14例給予冬眠合劑。麻醉誘導一般用依托咪酯0.15~0.3 mg/kg咪唑安定0.05 mg/kg,琥珀膽鹼1.5 mg/kg。少數(shù)患者加用芬太尼0.05~0.1 mg;高血壓伴冠心病者用氟哌利多0.02~0.03 mg/kg,芬太尼5 ug/kg,依托咪酯0.15~0.3 mg/kg,琥珀膽鹼1.5 mg/kg。麻醉維持單用安氟醚者4例,靜脈復合28例(咪唑安定,哌替啶或氟芬合劑和瑞芬太尼靜脈滴注20例;咪唑安定,芬太尼8例;靜吸復合麻醉(靜脈滴注瑞芬太尼加吸入安氟醚或異氟醚)14例,因病情危重,術畢全部保留氣管導管。8例術前已深昏迷,未恢復咳嗽反射或有誤吸者,術后予以氣管造口,術中以輸平衡液為主,并根據(jù)需要給予輸血。

    3 術中情況

    3.1 循環(huán)方面 氣管插管后收縮壓升高超過50 mm Hg者3例,平均升高(64.28±18.12)mm Hg;血壓下降者8例,收縮壓下降平均(77.6±33.2)mm Hg,舒張壓下降(40.2±17.9)mm Hg。其中2例年齡均≥65歲,術前已嚴重脫水。1例高血壓多年,術前血壓降至100/80 mm Hg。只給少量依托咪酯則血壓即測不到,另1例用依托咪酯0.15 mg/kg。咪唑安定0.05 mg/kg和琥珀膽鹼誘導后血壓由原來190/120 mm Hg下降至80/60 mm Hg。用升壓藥后2例血壓恢復,其余6例經(jīng)加快輸液500~1000 ml,低血壓得以糾正。

    術中血壓下降>30 mm Hg者9例。其中與安定,氟哌利多或冬眠有關者7例;急劇出血致血壓測不到者2例,經(jīng)加快輸血補液,糾正酸中毒等處理后,病情穩(wěn)定。手術中血壓上升超過30 mm Hg 8例,其中因麻醉過淺5例,因應用腎上腺素(減少出血)2例,氯胺酮有關者1例。血壓上升高于200 mm Hg,并加深麻醉未能緩解的1例。用靜脈滴注硝普鈉控制性降壓后血壓漸平穩(wěn)。

    1例發(fā)生心律失常。插管后發(fā)生室上性心動過速,經(jīng)清理呼吸道,加強通氣后好轉(麻醉前已誤吸)。

    3.2 呼吸方面 前述1例腦氙作緊急氣管插管者,在持續(xù)人工通氣,并盡快清除顱內血腫后好轉。1例于麻醉后發(fā)生支氣管痙攣,用腎上腺皮質激素,氨茶堿等治療好轉。

    4 討論

    高血壓腦出血患者的麻醉處理,應重總考慮以下特點。①此類患者多為老年人,大部分有高血壓,(本組有32例)或冠心病史。②常合并呼吸系統(tǒng)疾病,如慢性支氣管炎,哮喘或肺氣腫等。③昏迷患者多(本組30例)呼吸道不暢較常見,如發(fā)生嘔吐誤吸,可致呼吸紊亂和通氣障礙。④常行脫水治療,引起水與電解質紊亂。⑤合并糖尿病,已有代謝障礙。

    鑒于上述情況,以選用氣管內插管人工通氣為宜。本組主要以依托咪酯,咪唑安定,琥珀膽鹼誘導,前者作用迅速,但劑量要小,注射宜慢,以免過度抑制循環(huán)。本組8例插管后嚴重低血壓,或與誘導注藥速度有關。為防止血壓升高本組依托咪酯和咪唑安定并用。氟哌利多是強效神經(jīng)安定藥,與芬太尼和瑞芬太尼合用,可減少插管時的心血管反應,對高血壓和冠心病患者尤為適宜。

    目前常用的揮發(fā)性全麻藥,如異氟醚,安氟醚在確保充分通氣條件下對顱內壓影響較小。因此,以神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛為基礎,必要時吸入安氟醚或異氟醚以加深麻醉,防止血壓急劇波動,是較好的麻醉組合之一。

    4.1 對高血壓患者,應防止血壓過高或過低,術中有效的處理,有利于防止并發(fā)癥。插管前靜脈注射芬太尼4~6 ug,對防治心血管反應有一定效果。對高血壓冠心病者用氟哌啶,芬太尼及小劑量依托咪酯靜脈誘導效果較好。

    為降低顱內壓,術中常用甘露醇等脫水藥。速尿可降低水腫的腦組織含水量和腦積液的產(chǎn)生。本組織部分患者用速尿(1 mg/kg)后起到了良好作用。

    用硝普鈉控制血壓,收縮壓不應低于原收縮壓的2/3。本文對1例血壓超過200 mm Hg者,在切開硬膜后用硝普鈉控制收縮壓在140 mm Hg左右,清除血腫后停止降壓,順利完成手術。高血壓冠心病患者,對麻醉藥耐量差,腦出血后由于反復應用脫水藥,致低血容量,加之術中出血可發(fā)生低血壓,故應開放兩條靜脈,以便加快輸血輸液和應用升壓藥。

    腦出血老年患者對麻醉藥及其輔助藥耐量差,降解和排除較緩慢,加之,在低血容量狀態(tài)下一般常規(guī)量即可能造成嚴重循環(huán)抑制。本組有2例需用血管加壓藥才能維持血壓。故應適當掌握麻醉藥的組合與用量,防止相對過量。

    本組高血壓患者,在術前檢查心電圖的病例中有1/3有不同程度改變。腦出血,腦水腫,高顱內壓及麻醉,手術創(chuàng)傷、失血、脫水等可使原病變加重,麻醉時易出現(xiàn)心律失常。因此,宜常規(guī)監(jiān)測心電圖,以便及時發(fā)現(xiàn)和處理。

    4.2 顱內高血壓患者在麻醉中需嚴格呼吸管理,對昏迷患者在麻醉誘導時發(fā)生誤吸者,應采取側臥位或表麻下插管,不用去級化肌松藥等預防措施,以防止誤吸,對已發(fā)生誤吸者要及時清理呼吸道[1]。

    原有支氣管痙攣及哮喘史者,應避免用誘發(fā)支氣管痙攣的藥物。本組1例原有哮喘史的患者誘導后,發(fā)生嚴重支氣管痙攣,可能與術前未用阿托品等藥物有關。對于支氣管痙攣,吸入安氟醚或異氟醚均有緩解作用。此例即在安氟醚麻醉下完成了手術。

    抑制呼吸的藥物(如芬太尼,瑞芬太尼等)均應在手術結束前45 min停用,以免術后呼吸功能抑制。本組全部保留氣管導管,便于術后呼吸管理。深昏迷,嚴重誤吸者應做氣管造口,以利清除氣管內分泌物和便于行人工通氣。

    [1]吳玨,等.實用麻醉學.第 1版.上海:上海科技出版社,1976:497.

    [2]劉俊杰,劉俊主編.現(xiàn)代麻醉學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:202-203.

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