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    住院病歷用藥醫(yī)囑點評標準的探索

    2012-11-21 02:39:14馬勇楊止良蔣久富魏沖
    中國實用醫(yī)藥 2012年10期
    關鍵詞:抗菌藥病歷醫(yī)囑

    馬勇 楊止良 蔣久富 魏沖

    衛(wèi)生部在2010年3月頒布實施的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》明確指出,病房(區(qū))用藥醫(yī)囑的點評應當以患者住院病歷為依據,實施綜合點評,點評標準由醫(yī)院根據本院實際情況自行制定。我們經過將盡兩年的時間,對住院病歷用藥醫(yī)囑點評(以下簡稱病歷點評)模式進行研究,探索出了在目前的國情和醫(yī)院現(xiàn)有的條件下,具有可行性、有效性、可操作性的病歷點評標準。

    1 病歷點評標準制定的意義

    能夠進一步貫徹執(zhí)行國家有關政策法規(guī),提高醫(yī)院社會效益;能夠對不合理用藥進行有效地干預,提高病歷質量,促進臨床合理用藥[1];能夠提高醫(yī)院的管理水平,規(guī)范醫(yī)療行為,確保醫(yī)療安全。

    2 病歷點評標準制定的依據

    病歷點評標準是評價病歷合理用藥的重要依據。制定病歷點評標準的依據是《臨床用藥須知》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]、《高等醫(yī)藥院校教科書(藥理學、診斷學、病理學)》、《藥品說明書》、《臨床路徑管理》、《衛(wèi)生部頒布的相關藥政管理法規(guī)》及《建立國家基本藥物制度》有關政策。病歷點評標準共分4部分,存在的問題在病歷點評工作表中用相應的代碼表示。

    3 病歷點評標準具體內容

    3.1 不規(guī)范用藥醫(yī)囑代碼及條文 1-1用藥醫(yī)囑字跡難以辨認的;是為了有效、準確的執(zhí)行醫(yī)囑,防止認識不清楚、了解詳出現(xiàn)偏差。1-2醫(yī)師簽名不規(guī)范(未全簽名,難以辨認)或者未簽名的;醫(yī)師對處方行為負責。1-3護士執(zhí)行用藥醫(yī)囑未簽名和時間的;醫(yī)囑執(zhí)行的情況與執(zhí)行者責任。1-4未使用藥品規(guī)范名稱開具用藥醫(yī)囑的;防止因“一藥多名”出現(xiàn)的用藥失誤。1-5藥品的劑量、數量、單位等書寫不范或不清楚的;藥品的用法用量、給藥途徑必須準確。1-6無正當理由,藥品用法、用量不按藥品說明書的;是用藥安全的重要原則。1-7用藥醫(yī)囑修改未簽名又未注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;是規(guī)范病歷用藥的必要程序。1-8開具輸液用藥醫(yī)囑沒有明確分組的;控制藥物相作用出現(xiàn)的不利反應。1-9開具輸液用藥醫(yī)囑未寫明滴速的;對輸液安全性的指標控制。1-10開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品用藥醫(yī)囑未執(zhí)行國家有關規(guī)定的;特殊藥品必須特別管理,特別使用。

    3.2 不按照衛(wèi)生部有關規(guī)定開具抗菌藥物醫(yī)囑的代碼及條款:2-1治療性使用抗菌藥物不合理;給藥途徑、用量、療程的監(jiān)控。2-1-1無指征治療用抗菌藥;確診為細菌感染者,方可使用抗菌藥物。

    2-1 -2 無正當理由,高起點選用抗菌藥;防止細菌過快產生耐藥。2-1-3抗菌藥物選擇與敏感菌群不適宜;選用藥品不當,延誤治療。2-1-4抗菌藥物的聯(lián)合應用不適宜;違背聯(lián)合用藥原則。2-1-5抗菌藥物使用療程不當;使用不規(guī)范或達不到預期的治療效果。2-1-6越級使用抗菌藥物;執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度情況。2-2預防性使用抗菌藥物不合理;評價執(zhí)行國家抗菌藥物使用規(guī)定情況。2-2-1無指征預防性用抗菌藥;臨床抗菌藥使用觀念的轉變。2-2-2圍手術期預防性使用抗菌藥物時間超長;浪費藥源,增加經濟負擔。2-2-3無正當理由,超出《常見手術預防用抗菌藥物表》選擇抗菌藥;是預防性使用抗菌藥的標準。2-2-4抗菌藥物給藥方法不當;規(guī)范用藥行為。

    3.3 用藥不適宜的用藥醫(yī)囑代碼及條文:3-1適應證不適宜的;防止誤診誤治。3-2遴選的藥品不適宜的;增強經濟負擔與不良反應。3-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的;得不到有效的治療效果。3-4無正當理由不首選國家基本藥物的;執(zhí)行基本藥物政策,可促進藥品合理使用[3]。3-5用法、用量不適宜的;防止給患者再次造成用藥傷害。3-6聯(lián)合用藥不適宜的;有可能降低療效或對臟器觀念損傷。3-7重復給藥的;加重毒副反應。3-8有配伍禁忌或者不良相互作用的;度再加重病情。3-9輔助性??朴盟幉缓侠淼?與病情無關不當選藥。

    3.4 超常用藥醫(yī)囑的代碼及條文:4-1無適應證用藥;選藥錯誤。

    4-2 無正當理由開具高價藥或進口藥的;不正當用藥行為。4-3無正當理由不按說明書用藥的;違法用藥行為。4-4無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的;劑量增加,用藥風險增大。4-5無正當理開具自費藥;監(jiān)測執(zhí)行國家醫(yī)療保險情況。

    4 病歷點評工作表

    以患者病歷為依據,按照病歷點評標準條文與代碼,填寫住院病歷用藥醫(yī)囑點評工作表。共20項內容,1=有,0=無。

    表1 住院病歷用藥醫(yī)囑點評工作表

    5 病歷點評標準實施應用的效應

    2010年5 月至2011年12月,對住院病歷用藥醫(yī)囑的點評模式進行研究,經過多次修改,通過該病歷點評標準的建立與應用:能夠有效效控制或降低醫(yī)院藥品比、抗菌藥物使用率、患者醫(yī)療費用、不規(guī)范用藥的行為;能減少疾病診斷誤差、藥物治療缺陷、醫(yī)療糾紛、藥品不良反應;有效地提高醫(yī)、藥、護共同協(xié)助的合理用藥社會責任感;對促進臨床合理用藥具有重大的現(xiàn)實意義。

    [1]秦艷.我院門診處方點評情況與分析.山西醫(yī)藥雜志,2011,40(7):726-727.

    [2]姚冰,彭曉燕,李曉波.1000份住院病歷點評.中國藥物應用與監(jiān)測,2011,8(2):113-116.

    [3]張美玲,石佳娜,應茵.新醫(yī)改模式下任何積極推進臨床合理用藥的探討.中國藥業(yè),2011,20(22):3-4.

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