經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難的原因、治療和預(yù)防

尹清江 戴暉 李光來 霍旺盛 孟輝 劉萍萍

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療前列腺增生癥(BPH)的“金標(biāo)準(zhǔn)［1］”。然而有部分患者TURP術(shù)后排尿困難緩解不明顯或短期內(nèi)再次復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量無法改善。我院2002年4月至2011年9月行TURP治療前列腺增生癥510例，術(shù)前行尿流動力學(xué)檢查證實前列腺增生導(dǎo)致膀胱出口梗阻，術(shù)后并發(fā)排尿困難38例(7.4%，38/510)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，年齡57～89歲，平均71.3歲;下尿路梗阻病史0.5～20年;前列腺重量49～123 g;殘余尿50～280 ml;最大尿流率(Qmax)0～7.7 ml/s;國際前列腺癥狀評分(IPSS)23～34分;生活質(zhì)量評分(QOL)4～6分。前列腺特異抗原(PSA)0.3～18.7ng/ml(我院正常值0～4ng/ml)。合并高血壓病12例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例，2型糖尿病5例，腎功能不全4例;有急性尿潴留病史12例。

PSA明顯增高者，B超檢查及直腸指診提示前列腺有結(jié)節(jié)者，術(shù)前均予前列腺穿刺活檢，排除前列腺癌。所有患者TURP術(shù)前均行尿流動力學(xué)檢查證實排尿困難由BPH導(dǎo)致膀胱出口梗阻所致，以除外神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌乏力等其他可能。TURP病例選擇標(biāo)準(zhǔn):有明顯下尿路梗阻癥狀，B超檢查、直腸指診及尿道膀胱鏡觀察明確診斷為前列腺增生，有急性尿潴留史或殘余尿＞50 ml，Qmax＜10 ml/s，繼發(fā)上尿路積水、膀胱結(jié)石者。

1.2 方法 在連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下，取膀胱截石位，將電切鏡自尿道外口進(jìn)入膀胱，常規(guī)檢查確認(rèn)輸尿管口、尿道外括約肌、精阜、膀胱頸部等解剖標(biāo)志，了解膀胱和前列腺增生的情況，發(fā)現(xiàn)前列腺三葉增生者，先切除突入膀胱內(nèi)的前列腺中葉，將內(nèi)口切平整，再切除兩側(cè)葉，使前列腺段尿道形成一個完整、光滑的葫蘆狀通道，Ellik沖洗器吸出切下的前列腺組織送病理檢查，留置20F三腔尿管，術(shù)后3～7 d拔除尿管。

2 結(jié)果

TURP手術(shù)時間30～120 min，平均55 min。術(shù)后7 d～3年內(nèi)再次出現(xiàn)排尿困難者中9例為TURP術(shù)后3個月內(nèi)前列腺遲發(fā)出血引起，3例置三腔尿管沖洗出血塊，6例膀胱鏡下Ellik沖洗器吸出血塊;尿道外口狹窄15例，其中11例行尿道擴(kuò)張治療，4例行尿道外口切開術(shù);陰莖陰囊交界處尿道狹窄1例，尿道球部狹窄2例，尿道膜部狹窄2例，均予以尿道擴(kuò)張;膀胱頸口攣縮4例，2例尿道擴(kuò)張，2例行尿道冷切術(shù);前列腺腺體殘留梗阻5例，均再次切除殘留前列腺組織。38例取得滿意療效，排尿困難癥狀消失，隨訪3個月至3年，平均17.3月，排尿困難癥狀無復(fù)發(fā)。

3 討論

前列腺TURP術(shù)后并發(fā)排尿困難者并不少見，主要為術(shù)前術(shù)后處理和手術(shù)操作所致。

繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后2～3周，TURP術(shù)后出血的原因是創(chuàng)面焦痂脫落切面不光整、凝血功能障礙性疾病、前列腺窩感染、術(shù)后短期內(nèi)內(nèi)劇烈活動、腹壓增加、便秘等。本組9例均為術(shù)后3個月內(nèi)前列腺遲發(fā)出血引起致排尿困難。對有下列情況者要考慮再次手術(shù):①短期內(nèi)大量出血且伴有休克癥狀，保守治療無效。②間歇性出血經(jīng)保守治療觀察2～3 d后仍有出血傾向。③膀胱內(nèi)有大量血凝塊積聚反復(fù)沖洗和抽吸困難。

TURP術(shù)后發(fā)生尿道狹窄是前列腺電切術(shù)后排尿困難的主要原因之一［2］。尿道狹窄包括前尿道狹窄和后尿道狹窄。前尿道狹窄主要發(fā)生在尿道外口，此處為男性生理性狹窄之一。我們用的電切鏡對于國人的尿道，外鞘相對較粗，加之術(shù)中的操作，易造成尿道黏膜挫傷，挫傷處瘢痕攣縮。后尿道狹窄有膀胱頸口攣縮和前列腺部及膜部尿道狹窄。前列腺部及膜部尿道狹窄原因可能有:①為防止穿孔而未切至包膜，腺體殘留過多，時間長久可引起梗阻。②切除過多，前列腺包膜被切除，肉芽組織增生引起狹窄。治療后尿道狹窄時應(yīng)行尿道擴(kuò)張，如效果不佳，再行膀胱鏡檢，根據(jù)情況做出相應(yīng)處理，必要時行尿道冷切術(shù)。另外，我們認(rèn)為外鞘插入困難時，可改用內(nèi)鞘，同時行膀胱造瘺，以減少對尿道的損傷。

TURP術(shù)后腺體殘留主要發(fā)生在行TURP初學(xué)階段，大多數(shù)操作者往往更關(guān)注避免TURS及其術(shù)后尿失禁的發(fā)生，因此，在術(shù)中為了避免切穿包膜或損傷尿道外括約肌而未能徹底切除前列腺尖部腺體，由于不敢切除超過精阜的組織，使得尖部附近出現(xiàn)門扇或活瓣樣結(jié)構(gòu)，術(shù)后常表現(xiàn)為拔除導(dǎo)尿管之初排尿尚可，繼而出現(xiàn)排尿不暢，甚至發(fā)生尿潴留。一旦確診為腺體殘留引起的排尿困難，可再次行TURP。據(jù)報道，切除10 g腺體與15～25 g腺體的兩組患者術(shù)后癥狀評分差異并無顯著性意義［3］。說明前列腺切除術(shù)解除膀胱出口梗阻，關(guān)鍵在于增生部分的切除［4］。從原則上講，突入膀胱內(nèi)的腺體要切凈，精阜周圍及前列腺尖部一定要切除，兩側(cè)葉切至均勻平整即可。本組5例均再次電切修整后排尿通暢。

膀胱頸口攣縮發(fā)生原因多由于TURP術(shù)中對膀胱頸增生的纖維組織切除不徹底，電切電凝使用的電流較大，或者電凝面積過大過深，膀胱頸熱損傷程度重，創(chuàng)面形成較多焦痂，導(dǎo)致尿路上皮覆蓋創(chuàng)面困難而影響愈合［5，6］。其次，TURP術(shù)后尿路感染也可使前列腺尿道及膀胱頸創(chuàng)面上皮化延遲，而膀胱頸纖維組織過度增生甚至瘢痕形成，造成膀胱頸口攣縮［7］。本組4例膀胱頸攣縮經(jīng)膀胱尿道鏡確診，2例行尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)，2例尿道擴(kuò)張效果不佳，后經(jīng)尿道鏡冷刀切開攣縮的膀胱頸，切除部分瘢痕組織后排尿通暢。

因此，為了減少術(shù)后排尿困難的發(fā)生，應(yīng)該做好如下預(yù)防和治療工作:①術(shù)前應(yīng)做尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，有效地控制感染，必要時要行尿液引流。②術(shù)中插入電切鏡時，動作一定要輕柔，切忌使用暴力，造成尿道損傷，甚至發(fā)生穿孔、假道形成。尿道外口偏小者，可選用口徑合適電切鏡鞘結(jié)合恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺造瘺，或放置電切鏡鞘前，將尿道外口腹側(cè)處切開少許。插入遇到阻力，可先行尿道擴(kuò)張或直視下置入電切鏡。③創(chuàng)面止血要徹底;尿道內(nèi)口、前列腺尖部切除要恰當(dāng)，不宜切除過多或過少，或留有組織形成活瓣，手術(shù)結(jié)束前一定要檢查膀胱，用Ellik沖洗器反復(fù)沖洗，吸出膀胱內(nèi)的前列腺組織塊及血塊。④留置尿管最好選用F22以內(nèi)硅膠導(dǎo)尿管，紗布牽引力要適當(dāng)，壓迫不宜時間過長，一般6～12 h為宜，生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，以防形成血塊。⑤TURP術(shù)后患者出院時，應(yīng)作詳細(xì)的出院宣教，告知患者術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動、便秘、坐浴，如果有排尿困難、血尿等情況及時就診。

［1］周輝，周志耀，鄭世廣，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療BPH療效的初步觀察.臨床泌尿外科雜志，1998，13:250-252.

［2］葉敏，王加強，王孟春，等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后尿道狹窄的防治.中華泌尿外科雜志，2005，26(2):121-123.

［3］孫穎浩，許傳亮，錢松溪，等.前列腺部分電切術(shù)在高危前列腺增生癥中的應(yīng)用.中華泌尿外科雜志，1997，18:616-618.

［4］Stoner E.Finasteride(MK-906)in the treatment of benign prostatic hyperplasia.Prostate，1993，22:291-294.

［5］魏武，高建平，張征宇，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮多因素分析.中華男科學(xué)雜志，2004，10(4):287-289.

［6］Yeni E，Unal D，Verit A，et al.Minimal transurethral prostatectomy plus bladder neck incision versus standard transurethral prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia:a randomised prospective study.Urol Int，2002，69(4):283-286.

［7］肖恒軍，張浩，劉小彭，等.前列腺電切術(shù)后反復(fù)發(fā)生膀胱頸攣縮原因淺析.中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2011，5(4):61.