中荷全科醫(yī)師服務(wù)現(xiàn)狀的比較及啟示

劉瑋 沈芝琴

中荷全科醫(yī)師服務(wù)現(xiàn)狀的比較及啟示

劉瑋 沈芝琴

通過實地交流與考察，分析我國目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)療在體制、人才、培訓(xùn)、經(jīng)費投入等方面現(xiàn)狀。同時，借鑒西方全科醫(yī)療服務(wù)的先進(jìn)理念，找到我國與西方國家之間在基礎(chǔ)醫(yī)療方面的差距，提出我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療的改進(jìn)方案。同時說明我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療服務(wù)的工作任重道遠(yuǎn)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);全科醫(yī)學(xué);全科醫(yī)師;基本醫(yī)療服務(wù)

全科醫(yī)療是近幾十年在世界范圍內(nèi)逐漸發(fā)展起來的初級醫(yī)療模式，在歐美地區(qū)全科醫(yī)療制度已經(jīng)取得了滿意的效果，在民眾初級衛(wèi)生醫(yī)療的保障和醫(yī)療資源的合理分配上具有不可替代的作用。我國的全科醫(yī)療制度起步較晚，近十年才開始逐漸發(fā)展，伴隨近年來醫(yī)療衛(wèi)生水平及群眾衛(wèi)生保健需要的不斷提高，現(xiàn)有的醫(yī)療發(fā)展不平衡問題較為突出，只有大力發(fā)展全科醫(yī)療的基本醫(yī)療體制，促進(jìn)初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與?？漆t(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療資源的合理分配才能夠滿足日益增長衛(wèi)生醫(yī)療需求，改善目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件不均衡的狀態(tài)。我國的全科醫(yī)療制度起步較晚，全科醫(yī)師的水平、資質(zhì)及培訓(xùn)措施尚不完善，近期本人應(yīng)邀去荷蘭對全科醫(yī)師及初級衛(wèi)生制度的發(fā)展情況進(jìn)行交流訪問，現(xiàn)就兩國全科醫(yī)師服務(wù)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為我國初級衛(wèi)生制度的完善及發(fā)展提供參考。

1 全科醫(yī)師的角色及職責(zé)

全科醫(yī)師是初級衛(wèi)生醫(yī)療體制的初級醫(yī)療活動的主動，在荷蘭等歐美國家，全科醫(yī)師在群眾衛(wèi)生保健及初級的醫(yī)療活動中扮演者最為重要的作用?；颊叩某醪皆\療活動全部由全科醫(yī)師完成，全科醫(yī)師依據(jù)患者的病情確定患者的診療去向，如留在社區(qū)醫(yī)療中心進(jìn)行治療及康復(fù)或轉(zhuǎn)到綜合的醫(yī)療中心進(jìn)行進(jìn)一步的診斷及治療，全科醫(yī)生位于荷蘭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的中心位置，在維護(hù)患者利益和征得患者同意的基礎(chǔ)上，全科醫(yī)生有與其他衛(wèi)生工作者合作的職責(zé)，以更好的體現(xiàn)其功能完善。合作的形式主要有:全科醫(yī)生之間的合作，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的合作，全科醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士和社會工作者的合作。全科醫(yī)師在荷蘭不僅承擔(dān)著對患者的初步診斷治療，而且包括對患者的健康檔案進(jìn)行管理等工作，甚至參與對患者醫(yī)療費用的評估及管理，為政府及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供財政及經(jīng)濟(jì)預(yù)算的數(shù)據(jù)，而且每一位公民在每年度具有固定的全科醫(yī)師為其提供醫(yī)療保障服務(wù)，公民在進(jìn)行醫(yī)療活動的過程中，也必須嚴(yán)格依照全科醫(yī)師的意見和建議接受醫(yī)療保健活動，從而能夠極大的減輕綜合醫(yī)院的壓力，而且有利于醫(yī)療資源的合理分配及保證醫(yī)療資源的公平性，在我國全科醫(yī)師的發(fā)展相對較為滯后，在社區(qū)等醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)師扮演的角色仍然是為患者提供一般的、較為基礎(chǔ)的診療，而在患者醫(yī)療行為的全過程中，其發(fā)揮的作用難以評估，我國的國情及衛(wèi)生醫(yī)療體制決定患者在進(jìn)行疾病診療時具有較大的盲目性，全科醫(yī)師對患者的醫(yī)療行為的限制缺乏法律的依據(jù)，大部分患者在就診時多直接去綜合性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至學(xué)術(shù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力過大，甚至一些較為穩(wěn)定的慢性病及流感等基本疾病也由綜合性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初次的診治，全科醫(yī)師難以發(fā)揮應(yīng)有的作用，導(dǎo)致醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費。

2 全科醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀

在荷蘭全科醫(yī)師的服務(wù)的覆蓋范圍較廣，100%的公民的初步診療行為均由全科醫(yī)師完成，全科醫(yī)師的分布也較為均衡，在平均2000名居民的社區(qū)既配備一名全科醫(yī)師，全科醫(yī)師同綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)之間構(gòu)成完整的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療信息的完整性及及時性較為突出，而在我國較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，全科醫(yī)師的配備仍不均衡，隨機(jī)性較強(qiáng)。在上海地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的區(qū)域，每萬人的全科醫(yī)師比例為1～2名，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美到國家的平均比例水平［1］，全科醫(yī)療的發(fā)展滯后于我國全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)及醫(yī)療體制的特點有關(guān)，在荷蘭等國家，全科醫(yī)師培訓(xùn)已經(jīng)成為國家初級衛(wèi)生體制的重要內(nèi)容，全科醫(yī)師從篩選、培養(yǎng)及執(zhí)業(yè)過程均具完整的培養(yǎng)流程及相關(guān)的法律法規(guī)，一名全科醫(yī)師的成長需要至少8～9年的時間，而且在其成長過程中自始至終接受全科醫(yī)師服務(wù)理念及相關(guān)法律法規(guī)的培養(yǎng)，全科醫(yī)療服務(wù)中的重要作用使其容易獲得高度的職業(yè)滿足感，而且社會的認(rèn)同度較高，全科醫(yī)師的服務(wù)為主的醫(yī)療保健服務(wù)模式已經(jīng)成為荷蘭為公民提供基本的醫(yī)療保障方式。在我國全科醫(yī)師的培養(yǎng)方式仍較為模糊，全科醫(yī)師多是來自醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生，在進(jìn)入工作崗位后進(jìn)行全科醫(yī)師的短期培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)院校目前尚缺乏針對培養(yǎng)全科醫(yī)師的教育模式，而且衛(wèi)生行政管理部門對全科醫(yī)師培訓(xùn)的投入也嚴(yán)重不足，全科醫(yī)師的培訓(xùn)主要由地方的衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)完成，目前尚缺乏系統(tǒng)性及規(guī)范性［2，3］，導(dǎo)致全科醫(yī)師的培訓(xùn)工作疏于形式，難以發(fā)揮應(yīng)有的作用。

3 全科醫(yī)師培訓(xùn)的對策

3.1 改善社會醫(yī)療資源的分配，發(fā)揮全科醫(yī)師的初級醫(yī)療服務(wù)作用 在我國全科醫(yī)師發(fā)展滯后的主要原因還是在醫(yī)療資源分配上全科醫(yī)師發(fā)揮的作用較小，在目前的醫(yī)療市場中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚缺乏有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制，初步的診療工作多是在綜合性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，對患者直接進(jìn)入綜合醫(yī)院診治尚缺乏有效的控制機(jī)制，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師難以發(fā)揮職業(yè)作用，導(dǎo)致全科醫(yī)師在整個社會公民的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中處于次要地位，難以實現(xiàn)全科醫(yī)生的價值，導(dǎo)致全科醫(yī)師的職業(yè)滿足感及社會認(rèn)同感較低。因此大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)療保健中的作用還需要從衛(wèi)生體制的改革入手［4］，使全科醫(yī)師充分發(fā)揮在初級衛(wèi)生服務(wù)中的作用，完善初級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為中的主導(dǎo)地位，才能夠從根本上促進(jìn)全科醫(yī)師培訓(xùn)工作的進(jìn)展。

3.2 加大經(jīng)費投入，完善全科醫(yī)師的培訓(xùn)工作 除了衛(wèi)生醫(yī)療體制的限制之外，經(jīng)費的不足也是全科醫(yī)師培訓(xùn)工作發(fā)展滯后的主要原因之一，目前全科醫(yī)師的培訓(xùn)經(jīng)費主要由醫(yī)師所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)，醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)對于全科醫(yī)師培訓(xùn)的經(jīng)費投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)師的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大型綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員比例，而在目前的醫(yī)療體制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)收入難以滿足全科醫(yī)師系統(tǒng)及持續(xù)培訓(xùn)的需要，因此還需要政府加大對全科醫(yī)師的培訓(xùn)投入，存進(jìn)全科醫(yī)學(xué)在中國的發(fā)展及初級衛(wèi)生保健服務(wù)中的基礎(chǔ)作用。

3.3 完善全科醫(yī)師的教育培訓(xùn)體系，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展及全科醫(yī)師的培訓(xùn)是系統(tǒng)化的過程，全科醫(yī)學(xué)也是高度科學(xué)化的一個臨床學(xué)科，而我國的全科醫(yī)學(xué)的教育發(fā)展目前相對較為滯后，無論從師資力量還是教學(xué)資源上都缺乏專業(yè)的人才及培養(yǎng)機(jī)構(gòu)，因此我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展尚有賴于醫(yī)學(xué)教育對全科醫(yī)學(xué)的日益重視，提供系統(tǒng)化的教育方式對全科醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)化的培養(yǎng)，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，提供滿足社會需要的全科醫(yī)師人才。

［1］ 李芳健，王家驥.我國現(xiàn)階段全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)芻議．中國社區(qū)醫(yī)師，2008，24(1):3-4．

［2］ 任菁菁，劉穎，陳正方，等.四國全科醫(yī)師培訓(xùn)體系及其對我國的啟示中國衛(wèi)生人才，2012，3:76-78．

［3］ 盧俊，馮學(xué)山，嚴(yán)英，等.國內(nèi)全科醫(yī)師培訓(xùn)中存在的問題及對策．中國臨床研究中國臨床研究，2012，25(3):306-307．

［4］ 陳滌民.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全科醫(yī)師培養(yǎng)方案的探討．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，5:25-26．

201102上海古美市區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心