孔靜波
Fisher綜合征臨床診療分析
孔靜波
目的探討Fisher綜合征的發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn)。方法對(duì)2004年1月至2012年3月收治的28例Fisher綜合征的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果28例Fisher綜合征24例發(fā)病前1~4周有感染史,28例表現(xiàn)為眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、腱反射減弱或消失,呈典型三聯(lián)征表現(xiàn);26例腦脊液檢查有細(xì)胞蛋白分離;2例合并其他周?chē)窠?jīng)損害;22例免疫血漿免疫球蛋白升高;28例肌電圖檢查發(fā)現(xiàn):運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢,F(xiàn)波或H反射延遲或消失;2例有呼吸肌麻痹癥狀;予免疫球蛋白靜脈注射或血漿置換,重癥可二者聯(lián)合應(yīng)用療效肯定;經(jīng)濟(jì)條件差者可考慮應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊治療。結(jié)論Fisher綜合征是以先驅(qū)感染誘導(dǎo)的自身免疫系統(tǒng)疾病,早期診斷及治療對(duì)改善預(yù)后有益。
Fisher綜合征;眼外肌麻痹;共濟(jì)失調(diào);腱反射消失
Fisher綜合征被認(rèn)為是吉蘭-巴雷綜合征的變異型,1956年由Miller Fisher首先報(bào)道,它是一組以眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、腱反射消失三聯(lián)征為突出表現(xiàn)的一組臨床癥候群,是由感染介導(dǎo)的自身免疫系統(tǒng)疾病,該疾病早期診斷及治療愈后良好。本組病例隨訪3~6個(gè)月,3個(gè)月痊愈者停止隨訪,3個(gè)月未愈者繼續(xù)隨訪至6個(gè)月。
1.1 一般資料 收集我科2004年1月至2012年3月收治的28例Fisher綜合征患者資料,男15例,女13例,年齡范圍為20~88歲,平均年齡42歲。有前驅(qū)感染史24例,其中上呼吸道感染史10例,腹瀉史11例,明確皰疹感染3例,疫苗注射1例,另3例無(wú)明確誘因。
1.2 臨床表現(xiàn) 復(fù)視25例,眼外肌麻痹28例,眼內(nèi)肌麻痹8例,瞳孔散大居中固定8例,共濟(jì)失調(diào)26例,腱反射減弱28例,四肢不同程度肌力下降23例,肢體麻木11例,飲水嗆咳吞咽困難5例,咀嚼無(wú)力3例,呼吸肌麻痹2例。
1.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 頭顱磁共振檢查結(jié)果 24例頭顱磁共振平掃無(wú)異常,3例基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死,1例腦橋脫髓鞘。
1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 2~3周腦脊液檢查:細(xì)胞數(shù)范圍(0~10)×106/L,腦脊液蛋白定量范圍為0.4~1.85 g/L,26例呈現(xiàn)細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象;血漿免疫球蛋白檢查示:22例血清IgG、IgA、IgM呈不同程度升高;2例寡克隆帶陽(yáng)性;采用ELISA和Western印記法測(cè)定單純皰疹病毒特異性抗體陽(yáng)性3例。
1.5 神經(jīng)電生理檢查 27例出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,24例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢,F(xiàn)波延遲16例,H反射延遲17例,消失5例;腦電圖檢查:1例界限性腦電圖,余腦電圖檢查無(wú)異常。
免疫球蛋白靜脈注射:一旦確診、患者經(jīng)濟(jì)條件允許,即予免疫球蛋白治療,成人劑量為0.4 g/(kg·d),連用5 d;對(duì)重癥患者合并感染及呼吸肌麻痹的患者予血漿置換治療,每次交換血漿量按40 ml/kg計(jì)算,同時(shí)用人血白蛋白復(fù)原血漿量,每周2次,應(yīng)用2~3周;甲強(qiáng)龍沖擊治療方法:甲強(qiáng)龍1000 mg/d靜脈注射,連用5 d;其中12例應(yīng)用免疫球蛋白治療,6例行血漿置換,2例重癥患者免疫球蛋白與血漿置換聯(lián)合應(yīng)用,10例應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊治療;合并呼吸肌麻痹者予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,痰較多者用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,同時(shí)予抗感染治療;明確皰疹病毒感染者予更昔洛韋5~10 mg/(kg·d)靜脈滴注。所有病例均予甲古胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),同時(shí)予康復(fù)治療以及其他支持、對(duì)癥治療。
1例呼吸肌麻痹呼吸機(jī)治療1周脫機(jī),1例2周脫機(jī)。3個(gè)月內(nèi)痊愈22例;未痊愈主要表現(xiàn):3例存在復(fù)視,2例存在共濟(jì)失調(diào),1例肌力未完全恢復(fù)至正常。隨訪6個(gè)月,27例痊愈,1例遺有復(fù)視。
Fisher綜合征是感染、疫苗介導(dǎo)的自身免疫性疾病,多有前驅(qū)感染,與徐忠等報(bào)道[1]相符。其感染介導(dǎo)的自身免疫性疾病的依據(jù):①本組病例24例發(fā)病前1~4周有感染史,1例有疫苗接種史,可見(jiàn)Fisher綜合征的發(fā)生與感染及疫苗接種相關(guān);尚有3例未發(fā)現(xiàn)前驅(qū)感染及相關(guān)誘因,一方面可能感染較輕或隱匿,患者不知不覺(jué)中感染,我們采集不到相關(guān)病史,另一方面可能還有其他我們沒(méi)有認(rèn)知的發(fā)病機(jī)理。②本組病例有3例臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查明確皰疹病毒感染。③22例血清IgG、IgA、IgM呈不同程度升高,可作為Fisher綜合征是免疫性疾病的依據(jù)。④ 李海峰等報(bào)道[2]:Fisher綜合征患者血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體滴度升高與古蘭-巴雷綜合征相符,提示Fisher綜合征與古蘭-巴雷綜合征發(fā)病機(jī)制相同,古蘭-巴雷綜合征是與感染有關(guān)和免疫機(jī)制參與的特發(fā)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)?。?]。
本組病例有2例腦脊液寡克隆帶陽(yáng)性,說(shuō)明腦脊液鞘內(nèi)蛋白合成率高;通常情況下在中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病如多發(fā)硬化時(shí)腦脊液寡克隆帶呈陽(yáng)性,而本組病例屬周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,亦有少部分腦脊液寡克隆帶呈陽(yáng)性,可見(jiàn),寡克隆帶陽(yáng)性并非對(duì)多發(fā)硬化具異性診斷,在周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病亦可出現(xiàn),在Lyme病、神經(jīng)梅毒、亞急性硬化性全腦炎、人類(lèi)免疫缺陷病毒感染和多種結(jié)締組織病的腦脊液中也可檢出[3]。同時(shí),F(xiàn)isher綜合征其診斷條件之一為共濟(jì)失調(diào),導(dǎo)致其共濟(jì)失調(diào)的機(jī)理可能是顳枕橋束受累所致。因Fisher綜合征表現(xiàn)以周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)脫髓鞘為主征,是否同時(shí)并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘,目前無(wú)確切依據(jù);另本組病例有1例在橋腦影像學(xué)提示脫髓鞘病變,能否作為周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)并中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生脫髓鞘的依據(jù),因病材少不能給予結(jié)論;房啟良[4]曾有類(lèi)似報(bào)道,神經(jīng)病學(xué)也曾有類(lèi)似的闡述[3];由此可見(jiàn),F(xiàn)isher綜合征存在以周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)脫髓鞘為突出特征合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘可能。
[1]徐忠,龐愛(ài)蘭,鄭穎,等.Miller Fisher綜合征32例臨床分析.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(5):65-67.
[2]李海峰,袁錦梅.Miller Fisher綜合征發(fā)病機(jī)制.中國(guó)臨床神經(jīng)科,2001,9(4):410-413.
[3]王維治,羅明祖.神經(jīng)病學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:101-105.
[4]房啟良.Fisher綜合征8例臨床分析.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,21(6):691.
[5]張敏,章成國(guó).Fisher綜合征2例報(bào)告.廣州醫(yī)藥,2000,31(2):80.
450041 鄭州,河南省直第三人民醫(yī)院
肌電圖檢查在Fisher綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值 經(jīng)典的Fisher綜合征以眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、腱反射減弱或消失為突出表現(xiàn),但早期三聯(lián)征可能部分表現(xiàn)出來(lái),需與腦干腦炎鑒別,肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢,是失神經(jīng)或軸索變性證據(jù);F波異常H反射延遲或消失表明神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害,提示周?chē)窠?jīng)損害,腦干腦炎肌電圖不會(huì)有上述表現(xiàn),可出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、視覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位異常,肌電圖檢查對(duì)鑒別周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有幫助。
嚴(yán)重并發(fā)癥的處理 Fisher綜合征呈單向病程,多于發(fā)病4周時(shí)癥狀停止進(jìn)展,預(yù)后良好,有少部分病例會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,本組有2例發(fā)生呼吸肌麻痹,發(fā)生率為7.1%。呼吸肌麻痹是其主要嚴(yán)重并發(fā)癥之一;對(duì)呼吸肌麻痹病例要進(jìn)行心電及氧飽和度監(jiān)測(cè),同時(shí)監(jiān)測(cè)肺功能,呼吸肌輔助呼吸是最有效的治療;本組有2例應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸均于2周成功脫機(jī)。吸入性肺炎及窒息是其另一嚴(yán)重并發(fā)癥,多發(fā)生在飲水嗆咳、吞咽困難患者,為防止并發(fā)癥發(fā)生,及早留置胃管及鼻飼預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生,同時(shí)給予抗生素治療。
Fisher綜合征是感染介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)疾病,抑制免疫是有效治療措施,血漿置換、注射免疫球蛋白或二者聯(lián)合應(yīng)用療效肯定,但價(jià)格昂貴,不能為所患者有接受,加強(qiáng)龍沖擊治療也是治療措施之一,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為激素治療無(wú)效,本組病例激素治療10例,療效肯定,有文獻(xiàn)觀察得出同樣結(jié)論[5]。