益陽市保險醫(yī)療集中監(jiān)審實踐

孫克武 陳啟后

（湖南省益陽市保險醫(yī)療監(jiān)審中心 益陽 413000）

如同社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和就醫(yī)行為的監(jiān)管和審核一樣,保險行業(yè)的醫(yī)療管理和監(jiān)審直接關(guān)系到保險消費者的權(quán)益和醫(yī)院、保險公司的經(jīng)營效益，關(guān)乎社會的公平正義與和諧穩(wěn)定。保險行業(yè)的醫(yī)療監(jiān)審涉及多方關(guān)系，與醫(yī)院的合理治療、交警的規(guī)范執(zhí)法、傷殘鑒定機構(gòu)的公正鑒定和保險公司的合理理賠密切相關(guān)。因此，依法加強監(jiān)審尤為重要。

2010年7月以來，湖南省益陽市創(chuàng)新社會管理，推行保險醫(yī)療集中監(jiān)管審核。2011年接報案3588件，監(jiān)管保險醫(yī)療住院病人3186人，截至12月31日，出院3003人，在院183人，理賠醫(yī)療審核出院病人1908人，醫(yī)院醫(yī)療審核出院病人2986人，跟蹤審核傷殘鑒定案件1310 件，取得了明顯成效。

1 集中監(jiān)管審核的實踐探索

1.1 縱向加強組織推進，橫向加強協(xié)調(diào)配合

市政府成立了保險醫(yī)療監(jiān)審工作領(lǐng)導小組，由市政府一名副秘書長任組長，市金融辦、衛(wèi)生局、交警支隊、保險行業(yè)協(xié)會為成員單位，主要負責保險醫(yī)療監(jiān)審的重大事項決策與協(xié)調(diào)。領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，由市保險行業(yè)協(xié)會秘書長兼任辦公室主任，負責保險醫(yī)療監(jiān)審日常工作。制定下發(fā)了《益陽市保險醫(yī)療集中監(jiān)管審核實施辦法》，明確了集中監(jiān)審的機構(gòu)、內(nèi)容及相關(guān)部門的職責，專門成立了市保險醫(yī)療監(jiān)審中心和傷殘鑒定管理中心，內(nèi)設(shè)監(jiān)管、審核、鑒定管理、車傷管理和綜合科室，主要負責保險醫(yī)療集中監(jiān)管審核和傷殘鑒定管理。

部門協(xié)作、各司其職、各負其責、形成合力是推進集中監(jiān)審的重要保障。市金融辦負責掌握保險醫(yī)療監(jiān)審情況，加強保險醫(yī)療監(jiān)審中心與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)；衛(wèi)生局把這項工作作為加強醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為的重點來抓，督促各定點醫(yī)院落實保險住院醫(yī)療的有關(guān)政策法規(guī)，及時協(xié)調(diào)處理監(jiān)審中心與醫(yī)院之間的矛盾；交警支隊下發(fā)了《道路交通事故處理與保險醫(yī)療監(jiān)審工作對接操作規(guī)定》和《道路交通事故處理與保險醫(yī)療監(jiān)審工作對接操作流程》；市保險行業(yè)協(xié)會下發(fā)了《關(guān)于保險理賠與保險醫(yī)療監(jiān)審工作對接有關(guān)問題的通知》；各定點醫(yī)院與保險醫(yī)療監(jiān)審中心簽訂《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，建立健全相應的內(nèi)部管理制度，并將落實保險醫(yī)療政策規(guī)定的情況納入對醫(yī)院工作人員的考核內(nèi)容。

1.2 創(chuàng)新機制，嚴格醫(yī)療監(jiān)管

一是實行醫(yī)院定點制。建立定點醫(yī)院資格審批制度，擇優(yōu)設(shè)立了8家保險醫(yī)療定點醫(yī)院，實行協(xié)議管理，對違反協(xié)議的追究違約責任，直至取消定點醫(yī)院資格；按市場機制優(yōu)化配置保險醫(yī)療資源，每季度對定點醫(yī)院醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進行評估，引導病人流向診療水平高、費用合理、服務(wù)較好的醫(yī)院。二是實行醫(yī)療費用后付制。對保險醫(yī)療傷病人由醫(yī)院先予治療，監(jiān)審中心擔保，醫(yī)療終結(jié)后由審核科審核，按月與醫(yī)院結(jié)算，并在結(jié)算款中提取5%的預留金，年終根據(jù)考核結(jié)果支付。三是實行病種費用管理制。病人入院時，參照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)病種費用標準，由監(jiān)審中心明確病種費用標準并通知主治醫(yī)師，促使臨床醫(yī)師按病種費用標準有計劃的診療。如遇并發(fā)癥或特殊情況，經(jīng)監(jiān)審中心與醫(yī)院會審治療方案后確定追加費用。嚴格執(zhí)行市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、服務(wù)設(shè)施費用標準和高值耗材標準。四是實行駐院監(jiān)管員跟蹤監(jiān)管制。監(jiān)管科在各定點醫(yī)院設(shè)立駐院辦公室并派駐1-3名監(jiān)管員，全程監(jiān)督保險醫(yī)療過程，及時發(fā)現(xiàn)和糾正臨床不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材行為，及時發(fā)現(xiàn)和糾正“目錄”、“范圍”、“標準”外的用藥、用材、治療等問題，處理“掛床”、“賴床”住院問題。目前“掛床”、“賴床”案件由原來的15%下降至2%以下，平均住院時間下降了4.56天。五是實行每月集中審核制。審核科每月月初到醫(yī)院對上月出院病人的出院病歷、收費清單等資料逐項逐筆進行審核，核減其中不合理或違規(guī)收費金額，逐筆列出明細通知醫(yī)院。各定點醫(yī)院將監(jiān)審中心核減的費用落實到每個科室和醫(yī)師，在當事人獎金中扣除。2011年累計核減不合理或違規(guī)收費152907.94元。六是實行傷殘鑒定全程監(jiān)管制。建立事前介入、事中跟蹤、事后嚴審的傷殘鑒定管理制度，對鑒定全過程實行跟蹤監(jiān)管。鑒定結(jié)論實行傷殘鑒定管理員、科長、中心負責人三層審核，發(fā)現(xiàn)“不實定級”、“不實補償”問題則重新進行鑒定，確保鑒定的準確性。實行傷殘鑒定集中管理以來，出院病人的評殘率由原來的13.88%降至9.59%，較大幅度降低了傷殘補償費用。

1.3 強化管理，確保監(jiān)審公正

一是健全管理制度。出臺了《益陽市保險醫(yī)療集中監(jiān)管審核實施細則》、《自律公約》、《文明高效服務(wù)守則》等25個文件，制定《保險醫(yī)療費用審核清單》、《保險醫(yī)療跟蹤監(jiān)管記錄》等28種工作表格，選編保險醫(yī)療政策、保險醫(yī)療標準26 篇，并編印成冊，建立健全了加強內(nèi)部管理及與交警支隊、衛(wèi)生、醫(yī)院、保險等各部門、各單位對接工作的相關(guān)制度，明確了各個崗位的工作職責與任務(wù)，形成了保險醫(yī)療監(jiān)審的制度框架。二是規(guī)范工作流程。制定下發(fā)《保險醫(yī)療監(jiān)審工作流程》，從制度上規(guī)定每個崗位管一段，下一程序?qū)ι弦怀绦蜻M行監(jiān)管，環(huán)環(huán)緊扣，規(guī)避違規(guī)行為。堅持公平公正、公開透明，如將審核清單交給投保人和公司，將審核材料全部移交給承保公司，接受多方監(jiān)督；實行多層把關(guān)，如醫(yī)療費用、補償費用、傷殘鑒定結(jié)論的審核均實行多人簽字把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題，嚴肅查處，一經(jīng)查實，即對當事人予以解聘。三是優(yōu)化監(jiān)審隊伍。各科室專業(yè)人員全部公開招聘，根據(jù)不同崗位設(shè)定嚴格的學歷、專業(yè)、職稱、工作經(jīng)歷等要求，經(jīng)考試考核和面試后擇優(yōu)錄用。目前中心共有工作人員25人，其中大專以上學歷占92%，中高級職稱占24%。加強工作人員業(yè)務(wù)培訓，實行績效工資制，嚴格工作人員管理，對發(fā)生違規(guī)行為、不能勝任工作的予以解聘，目前已解聘違規(guī)或不稱職工作人員6人。四是實行信息化管理。研發(fā)保險醫(yī)療監(jiān)審系統(tǒng)軟件，對住院醫(yī)療的接報案、醫(yī)療監(jiān)管、傷殘鑒定管理、醫(yī)療審核、財務(wù)管理等進行科學設(shè)置、優(yōu)化管理。同時與醫(yī)院、保險公司、交警支隊等單位對接，提高管理效能。

2 主要成績

2.1 有效遏制了過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療和醫(yī)療浪費。據(jù)對2011年審核的1704個本地保險出院傷病人統(tǒng)計，人均住院醫(yī)療費用為7104.83元，與抽樣比較下降了22.32%。

2.2 有效遏制了“不實鑒定”和“不實補償”。2011年出院病人人均補償費用（包括傷殘補助費用）7096.75元，與抽樣比較下降了29.68%。

2.3 有效維護了人民群眾利益。一是通過與交警支隊、承保公司、醫(yī)院、投保人的協(xié)調(diào)，及時解決傷病人治療中的各種問題，切實保證傷病人得到及時有效的治療，維護傷病人的合法權(quán)益。二是通過有效遏制過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療和醫(yī)療浪費，直接減輕了投保人的經(jīng)濟負擔。三是對醫(yī)院審核核減的不合理費用屬于投保人支付部分的，退還給投保人，投保人的經(jīng)濟負擔同比下降了13.26%。

2.4 有效改善了醫(yī)患保關(guān)系。對過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療和醫(yī)療浪費的監(jiān)管缺失，是引發(fā)醫(yī)患保糾紛的導火索。傷病人、保險公司、投保人、辦案人員、醫(yī)院之間的矛盾時有發(fā)生。通過駐院監(jiān)管員與各利益方及時有效的協(xié)調(diào)溝通，醫(yī)療糾紛和保險糾紛明顯減少。2011年，共協(xié)調(diào)處理醫(yī)患保糾紛50 余起，主動化解糾紛隱患和苗頭近百起。如車傷骨折病人劉某在醫(yī)院拆除鋼板后，感覺患肢麻木、活動失靈，認為是取鋼板時損傷神經(jīng)所致，糾集他人到醫(yī)院吵鬧。駐院監(jiān)管員耐心細致地做傷者及其家屬的工作，并與醫(yī)院銜接，采取綜合治療措施，使患肢活動恢復正常，糾紛得到成功化解。

2.5 有效遏制了腐敗行為。在實行保險醫(yī)療集中監(jiān)審之前，住院醫(yī)療、事故處理、傷殘鑒定等不同程度被“利益”左右。一是保險醫(yī)療資源不是靠市場配置，而是采用“回扣”、“醫(yī)托”等不正當手段進行惡性競爭，有的醫(yī)院“回扣”、“活動經(jīng)費”支出占到病人住院費用的10%以上。二是虛假、過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。據(jù)對2010年7月至10月8家醫(yī)院176名出院病人進行審核，虛假醫(yī)療費用支出占費用總額的3.94%。過度醫(yī)療更是屢見不鮮。三是在實行住院醫(yī)療費用“預付制”過程中存在個別辦案人員截留拖繳醫(yī)院住院保證金的現(xiàn)象。四是保險業(yè)務(wù)員辦人情案，傷殘鑒定“不實定級”、“不實補償”等現(xiàn)象難以避免。實行保險醫(yī)療集中監(jiān)審有效遏制了這些不良現(xiàn)象，促進了衛(wèi)生事業(yè)和保險事業(yè)健康發(fā)展。

2.6 堅持協(xié)調(diào)服務(wù)，社會各方受益。堅持監(jiān)管、協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作方針，既為傷病人、投保人排憂解難，又為醫(yī)院、交警支隊、保險等單位減輕了工作負擔。2011年8家定點醫(yī)院應支付的住院醫(yī)療費用已及時全部到位，沒有拖欠，醫(yī)院的合法權(quán)益得到保護。有效監(jiān)管，保險單位直接受益。特別是市保險醫(yī)療監(jiān)審中心代收代支道路交通事故預交款，切斷了辦案交警與醫(yī)院等業(yè)務(wù)單位的一切經(jīng)濟往來，并規(guī)定保險車輛交通事故調(diào)處必須有承保公司代表參與，對交通事故處理進行監(jiān)管，為交警公平公正辦案提供了條件。在今年5月31日召開的全市創(chuàng)新社會綜合治理工作現(xiàn)場會上，市政法委書記對保險醫(yī)療監(jiān)審工作給予了高度評價，并要求對這一創(chuàng)新舉措在全市推廣。

2.7 為破解醫(yī)療監(jiān)管難題提供了實踐經(jīng)驗。醫(yī)療監(jiān)管因其程序復雜，且關(guān)系到醫(yī)、患、保等多方面利益而被稱為“世界性難題”。去年11月，中共益陽市委辦公室組成聯(lián)合調(diào)研組對保險醫(yī)療監(jiān)審工作進行調(diào)研，調(diào)研報告指出：“我市保險醫(yī)療集中監(jiān)審，引入社會監(jiān)督，讓內(nèi)行來監(jiān)督內(nèi)行，既是破解這一難題的有益嘗試，也是創(chuàng)新社會管理的可貴探索。”湖南省保監(jiān)局主要領(lǐng)導已明確指示，要在全省推廣。中共湖南省委內(nèi)參刊物《決策天地》2012年第1 期，全文刊載了中共益陽市委辦公室《破解醫(yī)療監(jiān)管難題的有益嘗試---益陽市創(chuàng)新保險醫(yī)療集中監(jiān)審的做法與啟示》的調(diào)研報告，發(fā)至省級領(lǐng)導和市縣領(lǐng)導，報送中央各部委。

3 存在的主要問題

3.1 保險醫(yī)療集中監(jiān)審難度仍然很大。因這項工作涉及面廣，牽涉到各方利益的調(diào)整，利益的博弈會通過各種不同的形式反映出來，需要處理的矛盾量大、難度大，再加上保險醫(yī)療集中監(jiān)審尚處在探索階段，每前進一步都要付出艱辛的勞動。

3.2 醫(yī)療監(jiān)審的要求與人員素質(zhì)存在差距。要及時發(fā)現(xiàn)并糾正臨床不合理檢查、不合理用藥等行為，技術(shù)操作難度大，對監(jiān)管人員的專業(yè)水平、工作能力、綜合素質(zhì)要求高。受各種條件限制，監(jiān)審隊伍的素質(zhì)與監(jiān)審要求之間的差距在短期內(nèi)難以適應，亟待通過加強教育培訓和改善監(jiān)審條件相結(jié)合的辦法加快解決進程。

[1] 全國人民代表大會常務(wù)委員會.中華人民共和國保險法（主席令第十一號）[E].2009.

[2] 章奮強.定點醫(yī)療機構(gòu)常見違規(guī)行為及防范對策[J].中國醫(yī)療保險，2011,29(2):34-36.