居民參保機(jī)制存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

居民參保機(jī)制存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

居民醫(yī)保繳費(fèi)保險(xiǎn)模式與全覆蓋存在著天然矛盾、與“自愿”原則相匹配的參保機(jī)制并未形成、按城鄉(xiāng)和地域設(shè)立的制度不利于流動(dòng)人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的實(shí)現(xiàn)、政府補(bǔ)貼政策的吸引作用發(fā)揮得不充分等，是參保機(jī)制不穩(wěn)定的深層次原因。應(yīng)從改進(jìn)財(cái)政補(bǔ)貼發(fā)放程序、建立繳費(fèi)年限優(yōu)惠政策、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、提高基層醫(yī)療可及性等方面完善參保機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)；居民參保；機(jī)制

提高居民參保的自覺(jué)性，建立穩(wěn)定的參保機(jī)制，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展面臨的緊迫問(wèn)題，是從制度全覆蓋達(dá)到人員全覆蓋的關(guān)鍵所在。三年醫(yī)改的巨大成就是90%以上的城鄉(xiāng)居民參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但這個(gè)成果能否鞏固面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。

1 參保機(jī)制存在的突出問(wèn)題

建立在自愿參?；A(chǔ)上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，從工作過(guò)程看存在以下突出問(wèn)題：一是重復(fù)參保。已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理的地區(qū)發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民重復(fù)參?，F(xiàn)象普遍存在，約占參保人數(shù)的10%左右，造成一人兩?；蛞蝗硕啾?。二是“被參?！?。就是在居民不知曉或事前未征得同意的情況下，強(qiáng)制或變相強(qiáng)制報(bào)名參保。這種現(xiàn)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)代辦代管的地區(qū)尤其嚴(yán)重，如到城里就讀的農(nóng)村學(xué)生，本來(lái)學(xué)校已經(jīng)為其辦理了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但戶籍所在地的農(nóng)村仍然繼續(xù)為其續(xù)保，與城鎮(zhèn)醫(yī)保“爭(zhēng)保源”，實(shí)際上是在爭(zhēng)財(cái)政補(bǔ)貼，還美其名曰“寸土必爭(zhēng)”，“守土有責(zé)”。三是“漏保、斷?！薄Ｓ捎谌狈χ笇?dǎo)，農(nóng)民工不知道哪個(gè)保險(xiǎn)對(duì)自己更有利。在農(nóng)村參保吧，有財(cái)政補(bǔ)貼，但就醫(yī)不方便；在城里參保吧，就醫(yī)方便，但財(cái)政補(bǔ)貼在農(nóng)村，實(shí)際享受困難。結(jié)果，在“兩難”的選擇中要么導(dǎo)致兩頭落空，要么導(dǎo)致重復(fù)參保。四是逆向選擇。調(diào)查顯示，身體健康的居民認(rèn)為“參保后沒(méi)吃一片藥，沒(méi)住一天院，白白繳了錢(qián)”，覺(jué)得不劃算，認(rèn)為參保吃虧，想等年紀(jì)大了、身體差了再參保。

2 參保機(jī)制不穩(wěn)定的原因分析

城鄉(xiāng)居民參保機(jī)制面臨諸多挑戰(zhàn)，原因是多方面的，主要有以下幾點(diǎn)。

2.1 繳費(fèi)保險(xiǎn)模式與全覆蓋存在制度與目標(biāo)要求的不統(tǒng)一

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保名稱不同，本質(zhì)上都屬于社會(huì)保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式與國(guó)家衛(wèi)生保健制度不同，國(guó)家衛(wèi)生保健制度資金來(lái)源于國(guó)家稅收，必然覆蓋全體公民。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是繳費(fèi)性制度，以履行繳費(fèi)義務(wù)為前提，在困難人群占相當(dāng)比例的情況下更不易做到全覆蓋。制度設(shè)計(jì)者充分考慮到了這一基本國(guó)情，對(duì)城鄉(xiāng)居民采取了普惠式財(cái)政補(bǔ)貼政策，以鼓勵(lì)參保，還對(duì)困難人群自費(fèi)繳納的部分實(shí)行全額補(bǔ)貼或部分補(bǔ)貼政策，企圖把社會(huì)救助對(duì)象也全部納入社會(huì)保險(xiǎn)以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。但是，城鄉(xiāng)居民還是要自己繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，這對(duì)游離于特困邊緣的低收入人群而言，受繳費(fèi)能力的制約，完全做到按時(shí)足額繳費(fèi)有一定困難，所以參保存在很大的不確定性。

2.2 與“自愿”原則相匹配的參保機(jī)制并未形成

強(qiáng)制性的職工醫(yī)保規(guī)定，企業(yè)在領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照和招用人員后15日內(nèi)必須到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，并每月按時(shí)申報(bào)繳費(fèi)，否則將按社保法規(guī)定進(jìn)行處罰，形成了與之匹配的參保機(jī)制。自愿性城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在履行參保登記、申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)方面沒(méi)有制度性約束要求，自愿變成自由，自由變成無(wú)序。從2002年新農(nóng)合試點(diǎn)開(kāi)始到三年醫(yī)改期，為了組織城鄉(xiāng)居民參保，政府采取了一系列擴(kuò)面措施，如家庭捆綁聯(lián)保、財(cái)政補(bǔ)貼吸引、政府惠民工程牽引、建立考核機(jī)制推進(jìn)等等。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，取得了明顯效果。但是，這些措施都帶有行政干預(yù)色彩，帶有短期行為特點(diǎn)。今年參保了明年如何，缺乏制度和機(jī)制上的可靠保障。從理論上講，凡允許自愿參?？倳?huì)有人不參保，要做到全覆蓋幾乎不可能，除非將自愿原則改為強(qiáng)制原則，避免居民作出非理性的選擇。

2.3 按城鄉(xiāng)和地域設(shè)立的制度和管理，不利于流動(dòng)人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的實(shí)現(xiàn)

現(xiàn)行三項(xiàng)醫(yī)保制度涵蓋兩類三種人群，即職工和居民（農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民）。這種按身份設(shè)定的制度，銜接有斷層，管理有間隔。面對(duì)人員不斷流動(dòng)、身份不斷變更時(shí)，需要不斷換保參保，否則就享受不到醫(yī)保待遇，這是多制度分設(shè)、多部門(mén)管理造成的參保機(jī)制先天性缺陷，導(dǎo)致屬地參保與就業(yè)地就醫(yī)的分割、義務(wù)履行與權(quán)利享受的脫節(jié)，阻礙了參保人正當(dāng)醫(yī)療訴求的滿足，影響了廣大流動(dòng)人員的參保積極性。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄是保險(xiǎn)需求不旺的理念根源

對(duì)待自然災(zāi)害和人生不幸，國(guó)人多從命運(yùn)角度詮釋，而不是從風(fēng)險(xiǎn)角度審視，更沒(méi)有形成科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)觀。所謂“失敗，命也；成功，運(yùn)也”，就是這種命運(yùn)觀的代表說(shuō)。對(duì)于因疾病發(fā)生帶來(lái)的重大損失風(fēng)險(xiǎn)，更缺乏從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度理性看待和防范處理。由于風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏，保險(xiǎn)需求自然不旺。資料顯示，反映保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的我國(guó)保險(xiǎn)深度和密度指標(biāo)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于世界平均水平。2010年全球保險(xiǎn)深度為6.89%，保險(xiǎn)密度為627.3美元，而中國(guó)保險(xiǎn)深度僅為3.65%，保險(xiǎn)密度為165美元，分別不足世界平均水平的二分之一與五分之一，與保險(xiǎn)強(qiáng)國(guó)更是相差甚遠(yuǎn)。以2008年為例，美國(guó)保費(fèi)密度為2058美元，同年中國(guó)的保費(fèi)密度大約為150美元，不足美國(guó)的十分之一。雖然說(shuō)的是商業(yè)保險(xiǎn)，但從一個(gè)角度充分反映出國(guó)人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)欠缺的程度。

2.5 政府補(bǔ)貼政策的吸引作用發(fā)揮得不充分

對(duì)城鄉(xiāng)居民實(shí)行普惠式政府補(bǔ)貼政策，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)快速發(fā)展成為全民醫(yī)保制度的關(guān)鍵性舉措，既從經(jīng)濟(jì)上給予制度支撐，又從參保上增加制度吸引，彌補(bǔ)自愿參保機(jī)制的不足。但在實(shí)踐中，由于補(bǔ)貼領(lǐng)取手續(xù)存在缺陷，運(yùn)作中透明度不夠，財(cái)政補(bǔ)助對(duì)參保機(jī)制的促進(jìn)作用發(fā)揮得不充分，沒(méi)有起到應(yīng)該起到的作用。用農(nóng)民的話說(shuō)，“你說(shuō)補(bǔ)100就100，反正我沒(méi)看見(jiàn)”。換言之，居民沒(méi)有感覺(jué)到政府補(bǔ)貼發(fā)給了他。打工在外的農(nóng)民更感覺(jué)補(bǔ)貼放在老家，自己長(zhǎng)年在外，不可能享受到補(bǔ)貼帶來(lái)的好處，影響了參保積極性。

3 完善居民參保機(jī)制的建議

3.1 改進(jìn)財(cái)政補(bǔ)貼發(fā)放程序，補(bǔ)貼要與參保居民直接見(jiàn)面

過(guò)往那種把名單往上一報(bào)，領(lǐng)回多少、什么時(shí)間領(lǐng)回、放在哪兒、用在什么地方，參保居民全然不知的作法應(yīng)當(dāng)改變。財(cái)政補(bǔ)貼是補(bǔ)給需方的，不是補(bǔ)給供方的，這個(gè)錢(qián)不能用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和公共衛(wèi)生上，只能補(bǔ)給參保居民。因此，只有參保居民才有資格申請(qǐng)領(lǐng)取。建議完善發(fā)放程序，經(jīng)參保居民本人蓋章簽字才能把補(bǔ)貼領(lǐng)出來(lái)，與個(gè)人繳費(fèi)一并交給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并張榜公布補(bǔ)貼了多少，放在哪兒，如何使用，不僅結(jié)果公開(kāi)透明，過(guò)程也要公開(kāi)透明。這樣，居民才會(huì)切實(shí)感到政府補(bǔ)貼發(fā)到自己手里了，才會(huì)發(fā)揮補(bǔ)貼的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和吸引參保的雙重作用。

3.2 實(shí)行“續(xù)保有益、斷保有害”的繳費(fèi)年限優(yōu)惠政策，激勵(lì)居民不間斷參保

刺激居民持續(xù)參保、長(zhǎng)年參保的政策設(shè)計(jì)是完善參保機(jī)制的重要內(nèi)容。如果繳費(fèi)年限越多政策越優(yōu)惠，那就有可能激勵(lì)農(nóng)民持續(xù)參保。如果一年一算賬，續(xù)保無(wú)益、斷保無(wú)害，居民就會(huì)視自己家庭收入、身體健康狀況等因素決定是否繼續(xù)參保，這是簡(jiǎn)單的道理。建議累計(jì)計(jì)算參保年限，對(duì)參保年限越長(zhǎng)的居民給予更多優(yōu)惠待遇，如可以提高最高支付限額，可以對(duì)參保滿一定年限的老人享受減免費(fèi)用等。

3.3 對(duì)多年零支付者降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或提高住院報(bào)銷比例，鼓勵(lì)身體健康居民持續(xù)參保

一般而言，有病者參保的積極性要比無(wú)病者高，這是出于防范風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)性的雙重考慮。自以為健康者是出現(xiàn)逆向選擇的重點(diǎn)人群，如何調(diào)動(dòng)這部分人的參保積極性是改善參保機(jī)制的著力點(diǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)通過(guò)設(shè)置參保門(mén)檻、事前體檢等措施把重病患者排除在參保人群之外，以防范逆向選擇的出現(xiàn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)置排除條款，一般通過(guò)強(qiáng)制性實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則。所以，自愿性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最易出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)，如何組織健康居民參保是維護(hù)制度正常運(yùn)行的關(guān)鍵之關(guān)鍵。建議在政策上實(shí)行鼓勵(lì)，比如對(duì)參保多年不住院者及從未報(bào)銷過(guò)的零支付者，在出現(xiàn)初次住院時(shí)提高報(bào)銷比例，擬每年增1%，或提高最高支付限額，或降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，十年內(nèi)住院二次者也可比照辦理，這樣必將緩解零支付者心里不平衡的壓力。

3.4 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，形成強(qiáng)制性的職工和居民兩項(xiàng)基本制度

當(dāng)前，應(yīng)加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼、待遇水平、管理監(jiān)督、信息系統(tǒng)的五統(tǒng)一，消除城鄉(xiāng)不同制度間的差異，減少居民非理性選擇的可能。在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民完全一樣，使參保人有穩(wěn)定的參保預(yù)期。跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)的，明確屬地參保和管理原則，通過(guò)異地就醫(yī)渠道解決就醫(yī)問(wèn)題。為了從根本上建立穩(wěn)定可持續(xù)的參保機(jī)制，有必要在條件成熟時(shí)，將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制性制度，規(guī)定符合法定條件的、收入超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)的公民必須參保繳費(fèi)，收入低于法定標(biāo)準(zhǔn)的除外。

3.5 提高基層醫(yī)療可及性，改善參保居民就醫(yī)條件

調(diào)查表明，離縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離與參保人群報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)人數(shù)成反比，鄉(xiāng)村富裕程度與參保人群報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)人數(shù)成正比。就是說(shuō)距離醫(yī)院越近住院報(bào)銷人越多，收入越高住院報(bào)銷人越多。那些地處偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的農(nóng)民有病后能不去就醫(yī)盡量不去，或因?yàn)榘仙缴嫠蛞驗(yàn)闆](méi)有自付費(fèi)用。要保持這些地區(qū)人群的參保積極性，就要傾聽(tīng)他們的意見(jiàn)和愿望，并切實(shí)解決他們的困難。調(diào)整基層衛(wèi)生資源布局，向偏遠(yuǎn)貧困鄉(xiāng)村傾斜，以提高醫(yī)療可及性，增強(qiáng)制度吸引力。作大調(diào)整有困難，可作些小的調(diào)整，比如巡醫(yī)到村到戶，建立分診所，并對(duì)貧困居民實(shí)行大病補(bǔ)助等特殊政策。

3.6 改進(jìn)參保繳費(fèi)手續(xù)，變“加法管理”為“減法管理”

實(shí)行參保繳費(fèi)、補(bǔ)貼發(fā)放合一的經(jīng)辦服務(wù)模式。參保登記和組織動(dòng)員工作，重點(diǎn)應(yīng)放在不參保居民上，變參保的“加法管理”為退保的“減法管理”。凡要申領(lǐng)財(cái)政補(bǔ)貼的人員就是同意參保的人員，拒領(lǐng)財(cái)政補(bǔ)貼的人員就是當(dāng)年不參保人員，把辦理醫(yī)保登記手續(xù)和領(lǐng)取財(cái)政補(bǔ)貼手續(xù)合并，通過(guò)申領(lǐng)表確認(rèn)今年實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)，這樣既可減輕居民負(fù)擔(dān)和經(jīng)辦工作量，又可防止套取財(cái)政補(bǔ)貼現(xiàn)象的發(fā)生。

[1]王東進(jìn).中國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)歷史跨越[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2011,1.

[2]吳定富.在保險(xiǎn)業(yè)十二五規(guī)劃會(huì)議上講話[C].2011,6.

[3]余兆平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施情況調(diào)查[D].2011,12.

The Proposals to Perfecting the Mechanism for Urban Residents Participating Medical Insurance

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The article points out that the existing mechanism for urban residents participating medical insurance is not stable.There are four causes to the problem.First, the model to get insued through contrbution is naturally contradictory to the ideal of covering all the people.Second, the mechanism for urban residents participating medical insurance matching the voluntary principle has not formed yet.Third, the system designed seperating the unban and rural area goes against the benefit of the migrants.Fourth, the government’s subsidy policy doesn’t attract people enough.The proposal to perfecting the mechanism is to improve the government’s subsidy providing procedure, to establish preferential policies to contribution years, to integrate urban and rural medical insurance system and to make easier access to medical service on the basic level.

medical insurance, residents participate, mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-17-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.4

2011-12-19

陳仰東，大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授，清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員，主要從事社會(huì)保障領(lǐng)域的研究。