幽門螺桿菌的處理
——馬斯特里赫特Ⅳ/佛羅倫薩共識(shí)報(bào)告

幽門螺桿菌的處理
——馬斯特里赫特Ⅳ/佛羅倫薩共識(shí)報(bào)告

螺桿菌，幽門;胃腫瘤;消化性潰瘍;消化不良

在第4屆馬斯特里赫特/佛羅倫薩共識(shí)會(huì)議上由來(lái)自24個(gè)國(guó)家的44名專家對(duì)2010年幽門螺桿菌的臨床作用的關(guān)鍵部分進(jìn)行了積極的討論，形成了新的第4版共識(shí)。主要內(nèi)容涉及:(1)診斷和治療的適應(yīng)證與禁忌證，聚焦在消化不良，非甾體類抗炎藥、阿司匹林的應(yīng)用，胃食管反流病，感染的腸外表現(xiàn);(2)感染的診斷性測(cè)試與治療;(3)胃癌以及其他并發(fā)癥的治療。本期整理如下，以供參考。

1 工作小組1——診斷、治療指征和反指征

檢測(cè)和治療策略對(duì)幽門螺桿菌感染率高于20%的人群中未經(jīng)調(diào)查的消化不良者是合適的。這一方法應(yīng)當(dāng)考慮當(dāng)?shù)氐馁M(fèi)用－效益比，不適用于有報(bào)警癥狀患者或老年患者(年齡應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匕┌Y風(fēng)險(xiǎn)確定)［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

用于檢測(cè)和治療策略的主要非侵入性檢查是尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)和單克隆糞便抗原試驗(yàn)，也可用某些已經(jīng)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的血清學(xué)試驗(yàn)［證據(jù)等級(jí):2a，推薦級(jí)別:B］。

根除幽門螺桿菌可使1/12的幽門螺桿菌陽(yáng)性功能消化不良患者獲得長(zhǎng)期的癥狀緩解，這一療效優(yōu)于其他任何治療［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

幽門螺桿菌感染可以增加或降低胃酸分泌，這取決于胃內(nèi)炎癥的分布［證據(jù)等級(jí):2b，推薦級(jí)別:B］。

平均而言，幽門螺桿菌狀態(tài)對(duì)胃食管反流病(GERD)的嚴(yán)重癥狀、癥狀復(fù)發(fā)和治療效果無(wú)影響。根除幽門螺桿菌不會(huì)加重原本已存在的GERD，不會(huì)影響治療效果［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

流行病學(xué)研究表明，幽門螺桿菌感染率與GERD嚴(yán)重性和食管腺癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)［證據(jù)等級(jí):2a，推薦級(jí)別:B］。

幽門螺桿菌感染與服用非甾體類抗炎藥(NSAID)和低劑量阿司匹者發(fā)生胃十二指腸潰瘍(伴或不伴并發(fā)癥)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［證據(jù)等級(jí):2a，推薦級(jí)別:B］。

根除幽門螺桿菌可降低服用NSAID或低劑量阿司匹林者發(fā)生胃十二指腸潰瘍(伴或不伴并發(fā)癥)的風(fēng)險(xiǎn)［證據(jù)等級(jí):1b，推薦級(jí)別:A］。

在NASID治療開(kāi)始前根除幽門螺桿菌是有益的。有消化性潰瘍病史者必須進(jìn)行根除。然而單純根除幽門螺桿菌不能降低已在接受長(zhǎng)期NSAID治療患者胃十二指腸潰瘍的發(fā)生率。此類患者除需根除幽門螺桿菌外，還要進(jìn)行持續(xù)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療［證據(jù)等級(jí):1b，推薦級(jí)別:A］。

有胃十二指腸潰瘍病史的阿司匹林服用者必須檢測(cè)幽門螺桿菌。接受根除治療后，即使無(wú)胃保護(hù)治療，這些患者中消化性潰瘍出血的長(zhǎng)期發(fā)生率低［證據(jù)等級(jí):2b，推薦級(jí)別:B］。

幽門螺桿菌陽(yáng)性患者長(zhǎng)期PPI治療與發(fā)生以胃體為主的胃炎相關(guān)，可加速特殊腺體的丟失，從而導(dǎo)致萎縮性胃炎［證據(jù)等級(jí):1c，推薦級(jí)別:A］。

接受長(zhǎng)期PPI治療的患者根除幽門螺桿菌可愈合胃炎，預(yù)防萎縮性胃炎發(fā)生。但尚無(wú)證據(jù)表明，其可降低胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［證據(jù)等級(jí):1b，推薦級(jí)別:A］。

越來(lái)越多的證據(jù)表明，幽門螺桿菌根除后，胃體功能改善。然而，這一相關(guān)性是否由于萎縮性胃炎逆轉(zhuǎn)尚不明確［證據(jù)等級(jí):2a，推薦級(jí)別:B］。

尚無(wú)證據(jù)表明，根除幽門螺桿菌可逆轉(zhuǎn)腸化生［證據(jù)等級(jí):2a，推薦級(jí)別:B］。

根除幽門螺桿菌是低級(jí)別胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤的一線治療［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

有證據(jù)表明，幽門螺桿菌與不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)和維生素B12缺乏的發(fā)病相關(guān)。此類疾病應(yīng)檢測(cè)和根除幽門螺桿菌:(1)缺鐵性貧血［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］;(2)ITP患者［證據(jù)等級(jí):1b，推薦級(jí)別:A］;維生素B12缺乏［證據(jù)等級(jí):3b，推薦級(jí)別:B］。

現(xiàn)有證據(jù)尚未能明確幽門螺桿菌和其他胃外疾病(包括心血管系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病)之間的因果關(guān)系。

現(xiàn)有的證據(jù)尚未能明確幽門螺桿菌對(duì)下列疾病的發(fā)病起保護(hù)性作用，也不明確根除治療是否可引起或加重這些疾病，仍需進(jìn)一步研究:(1)哮喘和過(guò)敏性疾病;(2)肥胖及相關(guān)疾病。

幽門螺桿菌陽(yáng)性患者根除治療科改善甲狀腺素和左旋多巴的生物利用度［證據(jù)等級(jí):2b，推薦級(jí)別:B］。

幽門螺桿菌的某些毒力因子和宿主的某些遺傳多態(tài)性被認(rèn)為是影響特異個(gè)體發(fā)生幽門螺桿菌相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。然而，無(wú)證據(jù)表明基于這些因子檢測(cè)的策略對(duì)個(gè)體患者有用。

2 工作小組2——感染的診斷試驗(yàn)和治療

如果使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的單克隆試驗(yàn)，糞便抗原試驗(yàn)(SAT)的診斷準(zhǔn)確率與UBT相當(dāng)［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

血清學(xué)試驗(yàn)并不都相同。不同的商業(yè)試驗(yàn)準(zhǔn)確性存在差異，只有經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的IgG血清學(xué)試驗(yàn)才可以應(yīng)用［證據(jù)等級(jí):1b，推薦級(jí)別:B］。

驗(yàn)證的IgG血清學(xué)試驗(yàn)可用于最近使用抗菌素［證據(jù)等級(jí):5，推薦級(jí)別:D］和抑酸藥物，或潰瘍出血、萎縮及胃惡性腫瘤等情況［證據(jù)等級(jí):1b，推薦級(jí)別:B］。

使用PPI治療的患者:(1)如果可能，在用培養(yǎng)、組織學(xué)、快速尿素酶試驗(yàn)、UBT或糞便試驗(yàn)檢測(cè)幽門螺桿菌前，應(yīng)停用2周［證據(jù)等級(jí):1b，推薦級(jí)別:A］。(2)如果不可能，可用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的IgG血清試驗(yàn)［證據(jù)等級(jí):2b，推薦級(jí)別:B］。

(1)在克拉霉素高耐藥率地區(qū)，如果考慮用含克拉霉素的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案作為一線療法，那么重要的是進(jìn)行培養(yǎng)和標(biāo)準(zhǔn)藥敏試驗(yàn)。此外，當(dāng)因其他原因進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)的第2次治療和第2次治療失敗時(shí)，所有地區(qū)都應(yīng)該考慮進(jìn)行培養(yǎng)和標(biāo)準(zhǔn)藥敏試驗(yàn)［證據(jù)等級(jí):5，推薦級(jí)別:D］。(2)如果標(biāo)準(zhǔn)藥敏試驗(yàn)不可能進(jìn)行，就直接在活標(biāo)本上用分子試驗(yàn)方法檢測(cè)幽門螺桿菌及克拉霉素和/或氟喹諾酮的耐藥［證據(jù)等級(jí):1b，推薦級(jí)別:A］。

(1)如果幽門螺桿菌是從胃活檢標(biāo)本中培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)應(yīng)包括甲硝唑。(2)如果對(duì)克拉霉素的敏感性是從分子試驗(yàn)評(píng)估，另加培養(yǎng)來(lái)評(píng)估甲硝唑耐藥性就不合適［證據(jù)等級(jí):5，推薦級(jí)別:D］。

當(dāng)該地區(qū)克拉霉素耐藥率大于15%～20%時(shí)，不預(yù)先進(jìn)行藥敏試驗(yàn)就應(yīng)該放棄含PPI－克拉霉素的三聯(lián)療法［證據(jù)等級(jí):5，推薦級(jí)別:D］。

克拉霉素低耐藥地區(qū)，含克拉霉素的方案被推薦作為一線經(jīng)驗(yàn)治療。含鉍劑的四聯(lián)療法也是一種替代方案［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

應(yīng)用高劑量(2次/d)PPI可增加三聯(lián)療法的療效［證據(jù)等級(jí):1b，推薦級(jí)別:A］。

將含PPI－克拉霉素三聯(lián)方案的療程從7 d延長(zhǎng)至10～14 d，可使根除率提高約5%，可予考慮［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

PPI－克拉霉素－甲硝唑方案與PPI－克拉霉素－阿莫西林方案等效［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

某些益生菌和益生元作為輔助治療在減少副作用方面顯示有益［證據(jù)等級(jí):5，推薦級(jí)別:D］。

含PPI－克拉霉素的治療方案，除劑量外，并不需要根據(jù)患者的因素進(jìn)行調(diào)整［證據(jù)等級(jí):5，推薦級(jí)別:D］。

(1)含PPI－克拉霉素的方案治療失敗后，推薦應(yīng)用含鉍劑的四聯(lián)療法或含左氧氟沙星的三聯(lián)療法［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。(2)應(yīng)考慮到左氧氟沙星的耐藥率在上升［證據(jù)等級(jí):2b，推薦級(jí)別:B］。

二線方案治療失敗后，應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)治療［證據(jù)等級(jí):4，推薦級(jí)別:A］。

在克拉霉素高耐藥地區(qū)，含鉍劑的四聯(lián)療法被推薦作為一線經(jīng)驗(yàn)治療。如果不能獲得這一方案，推薦序貫療法或不含鉍劑的四聯(lián)療法［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

(1)在克拉霉素高耐藥地區(qū)，含鉍劑的四聯(lián)療法失敗后，推薦含左氧氟沙星的三聯(lián)治療方案［證據(jù)等級(jí):5，推薦級(jí)別:D］。(2)應(yīng)考慮到左氧氟沙星的耐藥率在上升［證據(jù)等級(jí):2b，推薦級(jí)別:B］。

二線方案治療失敗后，應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)治療［證據(jù)等級(jí):4，推薦級(jí)別:A］。

對(duì)青霉素過(guò)敏患者，在克拉霉素低耐藥地區(qū)，可用PPI－克拉霉素－甲硝唑作為一線方案;在克拉霉素高耐藥地區(qū)，優(yōu)先采用含鉍劑的四聯(lián)療法。作為補(bǔ)救方案，在氟喹諾酮低耐藥地區(qū)，含左氧氟沙星的方案(合用PPI和克拉霉素)可作為二線替代［證據(jù)等級(jí):2c，推薦級(jí)別:B］。

UBT或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)的經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的單克隆糞便試驗(yàn)都推薦作為確定幽門螺桿菌是否根除成功的非侵入性測(cè)試。血清學(xué)試驗(yàn)無(wú)作用［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

檢測(cè)幽門螺桿菌是否成功根除的試驗(yàn)時(shí)間為治療結(jié)束后至少4周［證據(jù)等級(jí):2b，推薦級(jí)別:B］。

根除幽門螺桿菌治療后，無(wú)并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，不推薦延長(zhǎng)PPI抑酸治療［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］;胃潰瘍和有并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，推薦延長(zhǎng)PPI治療［證據(jù)等級(jí):1b，推薦級(jí)別:A］。

幽門螺桿菌根除治療應(yīng)在出血性潰瘍患者重新進(jìn)食時(shí)就開(kāi)始［證據(jù)等級(jí):1b，推薦級(jí)別:A］。

3 工作小組3——預(yù)防胃癌和其他并發(fā)癥

幽門螺桿菌感染是胃癌最一致的危險(xiǎn)因素。因此，其根除是降低胃癌發(fā)病率最有前途的策略［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

有強(qiáng)力的證據(jù)表明，幽門螺桿菌感染在動(dòng)物模型和細(xì)胞株上有直接的致突變作用［證據(jù)等級(jí):?，推薦級(jí)別:C］。

胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)受細(xì)菌毒力因素影響，但無(wú)具體的細(xì)菌毒力標(biāo)志物可推薦用于臨床實(shí)踐［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)受宿主遺傳因素影響，但目前在臨床實(shí)踐中沒(méi)有具體的指標(biāo)可推薦用于遺傳檢測(cè)［證據(jù)等級(jí):1b，推薦級(jí)別:A］。

環(huán)境因素的影響次于幽門螺桿菌感染的作用［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

形態(tài)學(xué)水平的組織病理學(xué)變化表明:(1)在無(wú)慢性活動(dòng)性胃炎的情況下罕見(jiàn)胃癌發(fā)生;(2)胃炎的范圍、嚴(yán)重性與萎縮和腸化一起與胃癌呈正相關(guān)［證據(jù)等級(jí):2b，推薦級(jí)別:A］。

在功能水平的機(jī)制表明:(1)萎縮性胃體炎引起低胃酸;(2)低胃酸使得非幽門螺桿菌性細(xì)菌在胃內(nèi)過(guò)度生長(zhǎng)，后者能產(chǎn)生具有致癌潛能的代謝物［證據(jù)等級(jí):2c，推薦級(jí)別:A］。

根除幽門螺桿菌消除了炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢或停止。在一些情況下可能會(huì)逆轉(zhuǎn)萎縮［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

有強(qiáng)力證據(jù)表明，根除幽門螺桿菌可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［證據(jù)等級(jí):1c，推薦級(jí)別:A］。

在胃癌前狀況發(fā)生前根除幽門螺桿菌治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:A］。

在某些胃癌高危社區(qū)，根除幽門螺桿菌預(yù)防胃癌的策略有費(fèi)用－效益比優(yōu)勢(shì)［證據(jù)等級(jí):3，推薦級(jí)別:B］。

除了預(yù)防胃癌外，根除幽門螺桿菌還可獲得其他臨床和經(jīng)濟(jì)效益［證據(jù)等級(jí):1a－4，推薦級(jí)別:A］。

幽門螺桿菌篩查和治療策略應(yīng)在有胃癌顯著負(fù)擔(dān)的社區(qū)進(jìn)行探索［證據(jù)等級(jí):2c，推薦級(jí)別:A］。

經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的檢測(cè)幽門螺桿菌和萎縮標(biāo)志(即胃蛋白酶原)的血清學(xué)試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)胃癌高風(fēng)險(xiǎn)者的最佳非侵入性試驗(yàn)［證據(jù)等級(jí):1a，推薦級(jí)別:B］。

胃癌癌前狀況的風(fēng)險(xiǎn)分層是有用的，應(yīng)根據(jù)病變的嚴(yán)重程度和分布分層［證據(jù)等級(jí):2b，推薦級(jí)別:B］。

在下列情況下應(yīng)考慮根除幽門螺桿菌以預(yù)防胃癌［證據(jù)等級(jí):1a－4，推薦級(jí)別:A］:(1)胃癌患者的一級(jí)親屬;(2)胃腫瘤已行內(nèi)鏡下或手術(shù)胃次全切除治療的患者;(3)有危險(xiǎn)胃炎的患者:嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮;(4)抑酸治療1年以上;(5)有較強(qiáng)的胃癌環(huán)境危險(xiǎn)因素(大量吸煙，高接觸粉塵、煤、石英、水泥和/或在采石場(chǎng)工作);(6)恐懼胃癌的幽門螺桿菌陽(yáng)性者。

在高危人群中應(yīng)根除幽門螺桿菌以預(yù)防胃癌［證據(jù)等級(jí):1c，推薦級(jí)別:A］。

預(yù)防胃癌策略中需考慮的因素包括［證據(jù)等級(jí):?，推薦級(jí)別:A］:(1)社區(qū)中準(zhǔn)備實(shí)施人群胃癌的發(fā)病率;(2)如果未行干預(yù)，胃癌發(fā)病率的可能趨勢(shì);(3)基層醫(yī)療設(shè)施和其他后勤供應(yīng);(4)所選人群的依從性;(5)可獲得的資金資助;(6)根除治療失敗時(shí)，復(fù)查和再次治療的可能性。

抗生素的組合應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)赜拈T螺桿菌抗生素耐藥情況進(jìn)行選擇［證據(jù)等級(jí):2b，推薦級(jí)別:B］。

疫苗接種是消除人群中幽門螺桿菌感染的最佳選擇。應(yīng)下大力氣開(kāi)發(fā)疫苗［證據(jù)等級(jí):4，推薦級(jí)別:A］。

有高風(fēng)險(xiǎn)癌前狀況者需內(nèi)鏡隨訪;正確的隨訪時(shí)間需前瞻性研究進(jìn)行確定［證據(jù)等級(jí):2c，推薦級(jí)別:A］。

(本刊編輯部整理)

【編者按】幽門螺桿菌感染是最廣泛的慢性細(xì)菌感染，不同種族、不同地區(qū)的人群中均有感染。在第4屆馬斯特里赫特/佛羅倫薩共識(shí)會(huì)議上，各位專家針對(duì)幽門螺桿菌感染的診斷、治療及并發(fā)癥的預(yù)防等達(dá)成了最新的共識(shí)，本刊進(jìn)行了整理，以資參考;同時(shí)圍繞幽門螺桿菌的根除治療以及與幽門螺桿菌感染相關(guān)的腹瀉型腸易激綜合征、頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)因素進(jìn)行了臨床研究，以期為臨床治療提供借鑒。

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1007－9572(2012)06－1907－03