微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療上尿路結石的療效觀察

趙恩陽

隨著腔鏡技術的日臻完善，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)具有損傷小、出血少、并發(fā)癥低、結石清除率高、恢復快等臨床特點，日益成為上尿路結石主要的微創(chuàng)治療辦法［1］。筆者所在醫(yī)院采用MPCNL治療上尿路結石100例，效果滿意，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月至2011年11月我院共收治上尿路結石患者共100例，其中男65例，女35例;年齡6～74歲，平均40±13歲。結石大小:2.1 cm×1.1 cm～4.5 cm×3.9 cm，平均2.5 cm×1.4 cm;合并高血壓12例，心功能不全4例?；颊呔胁煌潭鹊奶弁?、血尿、膀胱刺激癥及惡心嘔吐的癥狀，其中19例患者既往有開放式手術取石病史。

1.2 治療方法 本組患者手術均在連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉下進行。膀胱截石位，患側逆行插輸尿管導管(5～6 F)，留置氣囊導尿管，改俯臥位，于腹部下墊一枕頭使腰背部成低拱形。術中采用超聲定位，18 G腎穿刺針穿刺，一般選腋后線11肋間或附近區(qū)域建立經(jīng)皮的腎工作通道，穿刺進入集合系統(tǒng)，拔出穿刺針芯見尿液流出，置入0.0889 cm斑馬導絲，于穿刺鞘周作1 cm切口，退出穿刺鞘，在斑馬導絲引導下依次采用筋膜擴張器將通道擴張至18 F(從8 F開始，以2 F遞增)。退出擴張器，僅保留PeeL-away鞘于通道內，固定導絲以防滑出，經(jīng)PCN通道，用Wolf 8.0/9.8 F硬質輸尿管鏡，氣壓彈道碎石機將結石粉碎，在液壓灌注泵高壓脈沖水流和逆行留置的輸尿管導管人工注水沖洗的雙重作用下將結石沖出，較大結石可用取石鉗取出。術畢常規(guī)留置5～6 F雙J管和16 F腎造瘺管。

2 結果

本組100例患者均成功建立皮腎通道，一次性結石取凈71例，二次取凈結石23例。經(jīng)術后復查，清石率達94.0%，6例結石殘留者，其中3例為巨大鹿角結石，經(jīng)2次分別碎石后取得成功。3例經(jīng)Ⅰ期碎石后發(fā)現(xiàn)仍有腎臟結石殘留，經(jīng)過Ⅱ期碎石后結石獲得清清除。平均手術時間為(56±8)min，術中出血量平均(50±10)ml，術后平均住院時間(8±2)d。

3 討論

MPCNL是一種微創(chuàng)治療方法，結石清除率高、手術過程中出血少、對腎臟功能影響很小，腎實質穿刺孔僅16F，減少了術中、術后出血，術后不引起腎皮質瘢痕。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)，由于擴張通道粗，需擴張至F26-30，易引起腎皮質及盞頸撕裂，損傷葉間血管，導致大出血等嚴重并發(fā)癥［2］，本組病例無大出血及中轉開放手術病例，結石清除率高達94.0%，因此MPCNL在手術安全性及提高結石清除率方面明顯優(yōu)于PCNL［3］。手術中應注意，穿刺位置盡可能選擇腎中盞或腎上盞，目的是使輸尿管鏡容易經(jīng)腎盂到達輸尿管上段結石部位，減小鏡身扳動的活動范圍致使腎皮質撕裂引起出血的可能，穿刺點一般選擇12肋下腋后線與肩胛線之間接近腋后線處。采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療上尿路結石，必須做好充分的術前準備和術中、術后的監(jiān)護工作，取石過程也不要一味追求一次全部清除干凈，應根據(jù)術中患者的具體情況，采取相應的治療手段，對于術中患者突發(fā)的病情，應以保護患者的基本生命體征為首要任務，盡快解除梗阻的癥狀。由于術中出血或凝血造成的視野不清是影響取石率的主要因素，因此，在應用灌洗液將結石洗出的過程中，盡量少用鉗夾取石，以免損傷腎盞黏膜引起出血、穿孔等。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術的影響因素很多，必須在術中嚴格把握，才能提高結石清除率。

總之，熟練掌握經(jīng)皮腎鏡技術，具有安全實用，對患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結石取凈率高、縮短住院時間、可重復操作等優(yōu)點，是治療上尿路結石的首選治療方式［4］。

［1］李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術.中國現(xiàn)代手術學雜志，2003，7(5):338-340.

［2］李遜，雷鳴，袁堅，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2004，19(7):388.

［3］吳榮佩，鄭克立.B超引導經(jīng)皮腎鏡工作通道建立的臨床應用.中國內鏡雜志，2004，10(2):97-102.

［4］馬宇杰，黃志遠，楊建設，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石.中國臨床保健雜志，2010，8(13):402-403.