糖尿病治療中的低血糖現(xiàn)象臨床分析

朱麗芹 周松蘭 周 瓊

1.材料與方法

1.1 材料 病例選自2008年至2012年在我科住院的糖尿病患者共58例，其中男性31例，女性27例，1型糖尿病16例，2型糖尿病42例，年齡19～81歲，平均年齡58±8.7歲，所有病例均符合WHO的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。58例患者中單純飲食控制1例，服優(yōu)降糖11例，服消渴丸6例，服美吡達(dá)8例，服達(dá)美康2例，注射胰島素28例，空腹運(yùn)動(dòng)過(guò)量2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 昏迷8例，嗜睡11例，表情淡漠、乏力5例，偏癱2例，其余32例均表現(xiàn)不同程度的頭暈、心慌、出汗、乏力、手抖等交感神經(jīng)興奮癥狀，靜脈血漿血糖經(jīng)查為0.4～2.7mmol/L。

1.3 發(fā)病誘因 由于進(jìn)食過(guò)少和吃藥后未及時(shí)進(jìn)食導(dǎo)致低血糖的有4例，降糖藥用量過(guò)度的有6例，根據(jù)血糖的監(jiān)測(cè)未及時(shí)降低降糖藥劑量的有6例，由于急性感染造成的有6例。其中糖尿病合并腎病的有18例，肝功異常5例，酮癥6例，肺結(jié)核4例，腦梗死8例，無(wú)明顯合并癥11例。

2.結(jié)果

53例患者經(jīng)進(jìn)食口服葡萄糖或靜注50%葡萄糖20～40m l即好轉(zhuǎn)，3例加用激素后好轉(zhuǎn)，1例尿毒癥患者因昏迷，低血糖難以糾正而給予血液透析治療后好轉(zhuǎn)，1例因反復(fù)發(fā)生低血糖同時(shí)合并心、腦、腎多臟器疾患最終死亡。

3.討論

通過(guò)分析總結(jié)糖尿病治療中的低血糖現(xiàn)象，不外乎以下幾個(gè)主要原因:①藥物過(guò)量:因胰島素用量過(guò)大引起低血糖反應(yīng)最為常見(jiàn)。我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胰島素的患者、長(zhǎng)期不監(jiān)測(cè)血糖，在血糖低的時(shí)侯，胰島素亦未減量，有的患者為圖方便減少用藥次數(shù)而一次加大用藥劑量，有的醫(yī)生為使血糖盡快降下來(lái)，胰島素加量過(guò)快過(guò)大。糖尿病患者隨著病情的好轉(zhuǎn)，血糖的下降，細(xì)胞內(nèi)糖代謝反應(yīng)改善，胰島素抵抗減輕。胰島儲(chǔ)備功能尚好者，高糖毒性解除后，胰島β細(xì)胞功能有所恢復(fù)，外源性胰島素需要量減少，若不及時(shí)減量，則易出現(xiàn)低血糖?；请孱?lèi)藥物最主要的副作用就是發(fā)生低血糖，它不但可刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，而且胰島素受體及受體后缺陷可增強(qiáng)靶細(xì)胞的敏感性，特別是肝腎功能減退者延緩了胰島素的降解，容易發(fā)生低血糖?；请孱?lèi)中優(yōu)降糖作用最強(qiáng)，且半衰期長(zhǎng)，對(duì)老年人、肝腎功能損害者易發(fā)生藥物蓄積［1］，停藥后仍可產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。②餐前用藥后未按時(shí)進(jìn)餐。③胰島素分泌高峰延遲者易發(fā)生餐前低血糖，考慮系胰島素分泌高峰落入血糖低谷所致，此多見(jiàn)于2型糖尿病患者。④過(guò)分減少飲食或由于其他原因食欲減退或嘔吐、腹瀉時(shí)，未相應(yīng)減少藥量。⑤不定期復(fù)查血糖，血糖已下降，但藥物未減量。⑥空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，易引起空腹低血糖。⑦與其他藥物合用誘發(fā)低血糖，如α受體阻滯劑、水楊酸類(lèi)、磺胺類(lèi)、異煙肼等［2］。

對(duì)低血糖反應(yīng)診斷明確后，輕者可給予進(jìn)食，口服葡萄糖水即可糾正，較嚴(yán)重或昏迷的患者，立即推注50%葡萄糖20～40ml，亦可很快得到糾正。對(duì)于頑固性低血糖可使用糖皮質(zhì)激素、胰高糖素，必要時(shí)可透析治療?；请孱?lèi)藥物特別是優(yōu)降糖引起的低血糖昏迷患者，容易反復(fù)發(fā)生低血糖昏迷，所以在患者癥狀得到控制或緩解后，需繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。

總之，為盡可能減少低血糖的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①加強(qiáng)糖尿病教育，定期復(fù)查血糖，根據(jù)血糖，調(diào)整用藥。要求醫(yī)患雙方熟悉低血糖反應(yīng)臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重性，一旦發(fā)生，及時(shí)治療，加強(qiáng)對(duì)患者血糖的持續(xù)監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，也可以通過(guò)對(duì)患者教育讓其了解低血糖的信號(hào)和應(yīng)對(duì)措施，了解以下3種情況極有可能發(fā)生重度低血糖:a.糖尿病病史較久;b.曾經(jīng)發(fā)生過(guò)重度低血糖;c.反復(fù)無(wú)癥狀低血糖者［3］。同時(shí)在應(yīng)用長(zhǎng)效的磺脈類(lèi)降糖藥物時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者血糖的監(jiān)測(cè)和自我監(jiān)測(cè)，從而有效地降低低血糖反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖濃度的要求。如空腹時(shí)血糖低于7.8mmol/L，餐后2小時(shí)低于11.1mmol/L都視為正常，糖化血紅蛋白以不超過(guò)正常上限的1%視為正常，由于老年患者易在夜間發(fā)生低血糖時(shí)不宜察覺(jué)，因此在進(jìn)食晚餐時(shí)，不能將血糖控制的太低［4］。②飲食要定時(shí)定量，服藥后一定要按時(shí)進(jìn)餐，兩餐間可適當(dāng)小加餐。③不能為求血糖下降而過(guò)分減少飲食，進(jìn)食少時(shí)應(yīng)相應(yīng)減少藥量。④主張餐后運(yùn)動(dòng)，不提倡空腹運(yùn)動(dòng)。⑤對(duì)合并肝腎損傷的老年人，主張使用半衰期短的短效胰島素，磺脲類(lèi)慎用。⑥注意藥物的協(xié)同作用。

低血糖反應(yīng)是糖尿病治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，如果治療不及時(shí)，往往導(dǎo)致腦水腫、昏迷，甚至死亡等嚴(yán)重后果，在我們的臨床防治工作中，一定要盡量避免低血糖的發(fā)生。

1 曹淑玉.警惕老年糖尿病患者發(fā)生低血糖腦?。跩］．臨床誤診誤治，2006，19(1):67.

2 鐘學(xué)禮主編.臨床糖尿病學(xué)［J］．第1版.上?？萍汲霭嫔?，1989:330．

3 Simon RP，Aminoff MJ，Greenberg DA.Clinical Neurology［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:16.

4 劉志梅.老年糖尿病患者的低血糖癥［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2003，17(2):102－103.