多層螺旋CTA與DSA誤診和漏診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的原因

朱 斌 王曉玲

(浙江衢化醫(yī)院,浙江 衢州 324004)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)最常見(jiàn)的病因,致殘率和病死率都很高。如及時(shí)診斷和治療,預(yù)后較好[1]。多層螺旋CTA具有微創(chuàng)、掃描速度快,相對(duì)DSA檢查費(fèi)用低、射線劑量小,可作為疑患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的首選檢查方法,但由于CTA成像技術(shù)的限制,存在一定的誤診和漏診。數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)被認(rèn)為是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于DSA設(shè)備特別是二維DSA(2DDSA)設(shè)備的限制,以及術(shù)者操作習(xí)慣和熟練程度的影響,也使診斷存在一定的誤診和漏診。本文對(duì)多層螺旋CTA和DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤造成誤診和漏診的原因進(jìn)行探討,并提出避免誤診和漏診的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～2011年12月CTA與DSA誤診或漏診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤11例,其中男6例,女4例,年齡35～72歲,平均(55±2)歲。所有病例均行外科手術(shù)或介入診療證實(shí)。11例中CTA誤診3例;漏診5例5個(gè)動(dòng)脈瘤,其中2例為多發(fā)動(dòng)脈瘤,有1例首次CTA表現(xiàn)為陰性,3個(gè)月后復(fù)查CTA為左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤。DSA誤診1例,外院漏診2例。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法 采用美國(guó) GE公司16排螺旋CT機(jī)(light speed 16),非離子型造影劑(碘必樂(lè),碘含量350mg/mL),按1.5mL/kg,總量90～120mL,經(jīng)前臂靜脈接高壓注射器一次性快速推注,速率4.0～4.5mL/s。掃描范圍從第2頸椎水平至顱頂,個(gè)別病例視病情而定。起掃時(shí)間用智能團(tuán)注跟蹤法(Bolus Tracking)測(cè)定,監(jiān)測(cè)點(diǎn)定在主動(dòng)脈弓層面,閾值90Hu,手動(dòng)觸發(fā),延遲17～21秒開(kāi)始掃描。掃描條件120kV,300mAs,采集 16×0.625mm,掃描層厚1.25mm,螺距1.375×1,矩陣512×512。掃描完成后,將原始數(shù)據(jù)重建成0.625mm傳至Adw4.2工作站進(jìn)行CTA圖像后處理,后處理技術(shù)采用最大密度投影(MIP)技術(shù)、容積顯示(VR)技術(shù)及多平面重組(MPR)技術(shù)等方法進(jìn)行血管顯示。

1.2.2 DSA檢查方法 應(yīng)用飛利浦800mA單C臂數(shù)字減影機(jī)行DSA檢查,非離子型造影劑(碘必樂(lè),碘含量350mg/mL),高壓注射器為150mL容量,所有患者均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管分別于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和一側(cè)椎動(dòng)脈造影,必要時(shí)行主動(dòng)脈弓造影,先后行2D-DSA和三維DSA(3DDSA)檢查。行2D-DSA檢查時(shí),獲取湯氏位及正側(cè)位圖像,必要時(shí)行斜位造影檢查。造影條件：用高壓注射器經(jīng)導(dǎo)管注入碘必樂(lè),速率5～7 mL/s,總量7～12 mL/s,壓力200～300psi,對(duì)比劑注入延遲2秒。行3D-DSA檢查時(shí),對(duì)比劑速率4 mL/s,總量16mL,X線延遲2秒。

2 結(jié) 果

11例中CTA誤診3例,其中2例將扭曲的額動(dòng)脈起始部誤診為動(dòng)脈瘤(見(jiàn)封三圖1a～1c),1例將左側(cè)后交通動(dòng)脈起始部漏斗狀擴(kuò)張誤診為動(dòng)脈瘤(見(jiàn)封三圖2a);CTA漏診5例5個(gè)動(dòng)脈瘤,其中1例動(dòng)脈瘤位于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近后交通動(dòng)脈處;2例2個(gè)動(dòng)脈瘤,其中1例動(dòng)脈瘤分別位于右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段和右側(cè)大腦中動(dòng)脈,位于大腦中動(dòng)脈者漏診,1例2個(gè)動(dòng)脈瘤緊鄰位于前交通動(dòng)脈,小的動(dòng)脈瘤漏診(見(jiàn)封三圖3);1例動(dòng)脈瘤位于左側(cè)小腦上動(dòng)脈遠(yuǎn)端小分支(見(jiàn)封三圖4);1例動(dòng)脈瘤位于左側(cè)后交通動(dòng)脈起始部,且首次CTA表現(xiàn)為陰性,3個(gè)月后復(fù)查CTA表現(xiàn)為左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤,后經(jīng)DSA證實(shí)。DSA誤診1例,將左側(cè)后交通動(dòng)脈起始部漏斗狀擴(kuò)張誤診為小動(dòng)脈瘤(見(jiàn)封三圖2b);外院DSA漏診2例,均只做了2D-DSA檢查,1例動(dòng)脈瘤位于右側(cè)后交通動(dòng)脈起始部,1例動(dòng)脈瘤位于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近后交通動(dòng)脈處(見(jiàn)封三圖5)。本組CTA誤診3例中的2例,漏診5例中的3例經(jīng)DSA證實(shí)后回顧性觀察CTA圖像都能得到修正;CTA漏診5個(gè)動(dòng)脈瘤中3個(gè)瘤體最大直徑≤5mm,2個(gè)瘤體最大直徑＞5mm,DSA漏診2個(gè)動(dòng)脈瘤瘤體最大直徑≤5mm。

3 討 論

3.1 CTA誤診漏診的原因 (1)CT機(jī)型與CTA成像技術(shù)的限制。(a)由于多層CTA的部分容積效應(yīng)和分辨率的限制,降低了圖像的分辨率,使其顯示小動(dòng)脈瘤的能力下降,有文獻(xiàn)報(bào)道,16排3D-CTA與64排3D-CTA相比,64排3D-CTA診斷動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性更高、誤診及漏診率降低、空間分辨率更好[2];(b)由于顱底骨結(jié)構(gòu)的影響,在進(jìn)行骨質(zhì)與血管影像分割的過(guò)程中,易導(dǎo)致信息丟失或圖像扭曲,血管顯示不完整或范圍受限,從而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤特別是小動(dòng)脈瘤漏診。有研究表明多層CTA顱底動(dòng)脈瘤的顯示率明顯低于大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈等遠(yuǎn)離顱骨等高密度結(jié)構(gòu)干擾的動(dòng)脈瘤[3]。本組CTA漏診5個(gè)動(dòng)脈瘤中1個(gè)位于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近后交通動(dòng)脈處,1個(gè)位于左側(cè)后交通動(dòng)脈起始部,均可能因此而漏診;(c)重建軟件局限,重建過(guò)程中,或多或少存在像素的丟失,顯示外周血管及小血管不理想,發(fā)生在這些部位的動(dòng)脈瘤容易漏診。本組左側(cè)小腦上動(dòng)脈遠(yuǎn)端小分支動(dòng)脈瘤因此漏診(圖4)。(2)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小及數(shù)目的影響。(a)有學(xué)者認(rèn)為血管痙攣或動(dòng)脈瘤頸狹小至瘤體充盈不全可能是 CTA漏診的一個(gè)原因[4]。本組1例第一次CTA未檢出動(dòng)脈瘤,3個(gè)月后復(fù)查CTA顯示為左側(cè)后交通起始部動(dòng)脈瘤,后經(jīng)DSA證實(shí)。作者認(rèn)為可能是痙攣血管擴(kuò)張或瘤體增大、頸部開(kāi)口增大所致;(b)有研究表明16層CTA對(duì)直徑≤5mm動(dòng)脈瘤靈敏度為88.0%,對(duì)直徑＞5mm動(dòng)脈瘤的靈敏度為98.1%[3]。本組漏診 5個(gè)動(dòng)脈瘤中 3個(gè)直徑 ≤5mm。作者認(rèn)為造成漏診的原因是部分容積效應(yīng)和噪聲影響是導(dǎo)致CTA分辨率降低、對(duì)小動(dòng)脈瘤的顯示不理想的原因;(c)多發(fā)性動(dòng)脈瘤。漏診原因可能是發(fā)現(xiàn)單發(fā)動(dòng)脈瘤后忽略了對(duì)多發(fā)未破裂動(dòng)脈瘤的觀察或兩個(gè)動(dòng)脈瘤、緊鄰大的動(dòng)脈瘤影響了對(duì)小動(dòng)脈瘤的觀察。本組2例多發(fā)性動(dòng)脈瘤均因此而漏診。(3)醫(yī)師的操作習(xí)慣,重建技術(shù)熟練度和解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)不足。(a)每一個(gè)患者的血管生理和血流狀態(tài)不同,注射造影劑后的延遲時(shí)間不同,延遲時(shí)間過(guò)早,動(dòng)脈瘤未充盈而不能顯影,延遲時(shí)間過(guò)晚,靜脈顯影造成干擾[5]。故作者建議每例患者做頭顱CTA檢查時(shí)的起掃時(shí)間都要用智能團(tuán)注跟蹤法測(cè)定,以減少誤診和漏診率;(b)CTA圖像后處理是個(gè)費(fèi)時(shí)費(fèi)工的過(guò)程,在進(jìn)行骨質(zhì)與血管影像分割過(guò)程中不小心造成血管失真,三維立體旋轉(zhuǎn)不到位,扭曲擴(kuò)張的血管及血管軸位像均可造成誤診和漏診。本組3例假陽(yáng)性中2例將扭曲的額動(dòng)脈起始部誤診為動(dòng)脈瘤,經(jīng)上級(jí)醫(yī)師再進(jìn)行CTA圖像處理觀察考慮該“動(dòng)脈瘤”為血管扭曲,后經(jīng)DSA證實(shí),1例將左側(cè)后交通動(dòng)脈起始部漏斗狀擴(kuò)張誤診為動(dòng)脈瘤。

3.2 DSA誤診漏診的原因 (1)DSA設(shè)備的限制。(a)一方面低毫安DSA由于圖像的空間分辨率和密度分辨率低,對(duì)瘤體顯示不清,特別是對(duì)小動(dòng)脈瘤容易造成誤診和漏診。另一方面一些醫(yī)院只能做2D-DSA檢查,而2D-DSA只能根據(jù)手術(shù)者設(shè)定不同的角度得到2D圖像,不能全面立體地觀察顱內(nèi)血管的分布和走行,特別是血管關(guān)系復(fù)雜部位,如Willis環(huán)不易顯示,容易造成誤診和漏診。有文獻(xiàn)報(bào)道3D-DSA的診斷效能明顯優(yōu)于2D-DSA[2]。本組外院漏診2例均只做了2D-DSA檢查,后在本院經(jīng)3D-DSA復(fù)查證實(shí),1例動(dòng)脈瘤位于右側(cè)后交通動(dòng)脈起始部,1例動(dòng)脈瘤位于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近后交通動(dòng)脈處。作者認(rèn)為外院未做3D-DSA檢查是造成漏診的原因之一;(b)超早期DSA檢查動(dòng)脈瘤檢出率低的主要原因是檢查時(shí)間過(guò)早,動(dòng)脈瘤破裂后消失或周?chē)龎K的存在影響了造影劑在動(dòng)脈瘤中的充盈,但隨后的數(shù)周內(nèi)動(dòng)脈瘤可再次出現(xiàn),所以重復(fù)進(jìn)行DSA檢查非常必要[6];(c)術(shù)者的操作習(xí)慣和熟練程度。對(duì)比劑注入的速率、總量及注入延遲時(shí)間均對(duì)動(dòng)脈瘤特別是對(duì)小動(dòng)脈瘤的顯示有影響。速率過(guò)小、總量太少、延遲時(shí)間過(guò)早或過(guò)晚均會(huì)造成瘤體充盈不佳、顯示不清。腦血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,特別是Willis環(huán),血管相互重疊,如果對(duì)解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、對(duì)動(dòng)脈瘤認(rèn)識(shí)不足,做2D-DSA檢查時(shí)球管角度不到位均可能造成漏診。本組外院漏診2例也可能和這方面有關(guān)。本組1例沒(méi)有區(qū)別動(dòng)脈瘤和后交通動(dòng)脈起始部漏斗狀擴(kuò)張。兩者的區(qū)別是,變異血管的起始部呈漏斗狀擴(kuò)張,直徑不超過(guò)2mm,而且遠(yuǎn)端有動(dòng)脈細(xì)支伸出,此謂動(dòng)脈圓錐[7]。

3.3 降低誤診和漏診率的策略

3.3.1 降低CTA誤診率和漏診率的策略 (1)作者認(rèn)為對(duì)比劑注射速率設(shè)定為4.0～4.5mL/s,總量按1.5mL/kg計(jì)算,并且注射對(duì)比劑后的起掃時(shí)間用智能團(tuán)注跟蹤法測(cè)定有利于動(dòng)脈瘤特別是小動(dòng)脈瘤的充盈。(2)重復(fù)CTA檢查：首次CTA檢查陰性而又高度懷疑患動(dòng)脈瘤者,建議1～3個(gè)月復(fù)查,以降低因血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂及血腫壓迫造成的漏診。(3)建議診斷醫(yī)師仔細(xì)、耐心、親自行CTA圖像后處理,進(jìn)行血管與骨結(jié)構(gòu)分割時(shí)注意保護(hù)鄰近的血管壁,通過(guò)三維立體的旋轉(zhuǎn),多角度地了解動(dòng)脈瘤的形態(tài)特點(diǎn),必要時(shí)請(qǐng)高年資醫(yī)師復(fù)診。本組CTA誤診3例中的2例,漏診5例中的3例經(jīng)DSA證實(shí)后回顧性觀察CTA圖像都能得到修正。后處理技術(shù)以VR、MIP技術(shù)為主,MPR等技術(shù)為輔,對(duì)血管與骨結(jié)構(gòu)不易分割者,可不予分割。

3.3.2 降低DSA誤診率和漏診率的策略 (1)有條件的醫(yī)院應(yīng)在2D-DSA檢查基礎(chǔ)上常規(guī)行3DDSA檢查。(2)首次DSA檢查陰性又高度懷疑動(dòng)脈瘤患者建議數(shù)周內(nèi)復(fù)查。(3)術(shù)者操作要熟練,需具備良好的影像學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí),要有空間立體感,預(yù)設(shè)角度要準(zhǔn)確,對(duì)可疑血管要從不同角度造影觀察。只能做2D-DSA的醫(yī)院均應(yīng)行CTA檢查,初步了解顱內(nèi)血管走形和分布,對(duì)可疑血管在DSA檢查過(guò)程中有針對(duì)性地觀察可以降低誤診率和漏診率。

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