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      剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)再次妊娠的早期診斷和治療

      2012-08-15 00:53:24殷彩華
      中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育 2012年3期
      關(guān)鍵詞:孕囊清宮B型

      殷彩華

      (江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院,常熟 215500)

      近幾年,隨著剖宮產(chǎn)率的增加,術(shù)后短期內(nèi)再次妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢(shì),若不及時(shí)處理,再次妊娠期可發(fā)生前置胎盤(pán)、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至可危及患者生命。所以,早期診斷并采取適宜的治療措施至關(guān)重要。本文對(duì)我院收治的18例剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)再次妊娠患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在為該病累積診治經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 臨床資料

      選取2005年8月-2008年10月我院共收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)再次妊娠患者18例作為研究對(duì)象。患者年齡:21~36歲,平均(29.5±3.2)歲;剖宮產(chǎn)術(shù)式:均為子宮下段橫切口;術(shù)后再次妊娠發(fā)生的時(shí)間:2~6月,平均4.5月;孕產(chǎn)次情況:孕次1~5次,其中11例孕次大于2次,3例產(chǎn)次為2次,1例有2次剖宮產(chǎn)史;16例處于哺乳期,2例未哺乳。

      2 診斷方法

      2.1 臨床表現(xiàn)

      2.1.1 癥狀與體征 5例患者已轉(zhuǎn)經(jīng)并有停經(jīng)史,至就診時(shí)停經(jīng)時(shí)間 31 ~87 d,平均(48.5 ±7.5)d。9例出現(xiàn)晨起厭食、惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。5例患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血,均少于月經(jīng)量。其余患者則因尿頻,白帶增多,下腹不適等來(lái)院就診而發(fā)現(xiàn)。

      2.1.2 輔助檢查 血β-HCG:所有患者均有血β-HCG升高,血β-HCG值1356~158267 IU/L,血β-HCG值與正常妊娠相當(dāng),與對(duì)應(yīng)的妊娠周數(shù)基本符合。超聲檢查:18例患者治療前均行B型超聲檢查,其中3例首次B型超聲宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊,1周后復(fù)查確診。10例著床于宮底部及子宮后壁和側(cè)壁。8例著床于子宮前壁,其中3例孕囊種植于子宮瘢痕部位,復(fù)查陰道超聲均提示妊娠物與膀胱間的肌層變薄。其余5例,1例孕囊位于子宮瘢痕上方1 cm處,4例距瘢痕≥2 cm。

      3 治療方法及效果

      終止妊娠主要有以下兩種常用的方法,分別為藥物流產(chǎn)和甲氨蝶呤+清宮術(shù)。本組資料顯示,兩種方法首次治療成功率分別為80%和100%。藥物流產(chǎn)失敗有3例,行清宮補(bǔ)救措施后,預(yù)后較好。

      3.1 藥物流產(chǎn) 15例非剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)者均給予復(fù)方米非司酮(普通劑,每片含米非司酮30 mg,雙缺失硫酯5 mg,1片/d,連續(xù)2 d,第3天予米索前列醇0.6 mg頓服,其中5例分別于服藥后2 h和3 h各加服0.2 mg。觀察2 ~6 h,見(jiàn)孕囊排出有12 例,平均3.6 h,平均出血量76 ml。11例陰道流血5~13 d凈,平均8.6 d,1例陰道流血達(dá)20余天,予口服抗炎止血藥后出血止。3例服藥6 h后孕囊未排出,且其中有1例陰道流血超月經(jīng)量,超聲檢查孕囊已移至子宮下段,均在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù),手術(shù)順利,出血不多。

      3.2 甲氨蝶呤+清宮術(shù) 3例CSP患者行甲氨蝶呤(MTX)保守治療。MTX 20 mg肌注,1次/d,連用5 d,為1個(gè)療程。待血β-HCG基本正常后在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。其中2例出血少,1例出血較多,平均90 ml,未見(jiàn)其他嚴(yán)重副反應(yīng)。

      4 討論

      據(jù)報(bào)道,陰道超聲檢查是目前診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠首選且最主要的方法(簡(jiǎn)便、安全),尤其對(duì)CSP的敏感度達(dá)86.4%[1]。本組所有病例治療前均行超聲檢查并確診。其超聲結(jié)果主要表現(xiàn)為:孕囊或不均質(zhì)包塊附著于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處,孕囊與膀胱間的肌層菲薄。因此應(yīng)特別警惕出現(xiàn)以上情況以便及時(shí)作出相應(yīng)處理。

      剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高。本組病例妊娠發(fā)生時(shí)間為剖宮產(chǎn)后2~6月,子宮復(fù)舊時(shí)間短,且多為哺乳期子宮,較正常子宮小,質(zhì)地軟。盲目的清宮易造成子宮穿孔和臟器損傷,特別是CSP,清宮術(shù)中易發(fā)生大出血,或術(shù)后陰道流血時(shí)間長(zhǎng),增加病人的痛苦。我們認(rèn)為:①對(duì)于非CSP者,首選藥物流產(chǎn),若流產(chǎn)失敗,則于B型超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。本組15例患者,治療效果滿意;②對(duì)于CSP患者,可行保守性藥物治療,首選MTX,待血β-HCG基本恢復(fù)正常后,在B型超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)。此時(shí),滋養(yǎng)細(xì)胞壞死,局部血液供應(yīng)減少,降低了清宮術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組3例病人,藥物治療+清宮術(shù),均獲得了成功。

      本資料表明,我院對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)再次妊娠的治療方案,方便、簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性小,易于病人接受,特別適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

      [1]Rotas M A,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancyes:etiology,diagnosis and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1377.

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