淺析從脾胃論中風(fēng)病的病機(jī)及診治

李永清

《內(nèi)經(jīng)》言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，中醫(yī)治風(fēng)大都責(zé)之于肝。中風(fēng)，宋代之前原指外中風(fēng)邪而言，故用藥不忌辛溫。金、元以后，出現(xiàn)“非風(fēng)類(lèi)中”之說(shuō)，清代葉天士舉出“肝陽(yáng)化風(fēng)”的理論，于是許多人都認(rèn)為此癥乃水虧木旺、上實(shí)下虛所致[1]。張伯龍倡議于前，張山雷鼓吹于后，視小續(xù)命湯、三化湯為中風(fēng)鴆毒。實(shí)踐證明，這是一種偏見(jiàn)。因?yàn)楦蔚墓δ芘c脾胃的升降有密切相關(guān)，所以治療中風(fēng)不可忽視脾胃的證象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2009年1月住院治療的患者84例，排除意識(shí)不清、輕度吞咽障礙、全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差、病程低于30 d的吞咽障礙的患者?；颊吣?9例，女35例;年齡41～82歲，平均(64.2±14.9)歲;病程2個(gè)月至2年，平均4.8個(gè)月;既往積分(6.81±3.31)，并發(fā)癥積分(9.22±3.02);腦出血15例，腦梗死69例。將患者以隨機(jī)盲分法平均分為兩組，觀察組以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合中藥治療，對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者的性別、年齡、病程、既往史積分、并發(fā)癥積分等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括吞咽訓(xùn)練、表情肌訓(xùn)練、呼吸控制訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練，治療1次/d，第六、七日休息，總療程為2周。觀察組患者在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加服桂枝人參湯的方藥組成為桂枝不切四兩(12 g)甘草炙四兩(12 g)、白術(shù)三兩(9 g)、人參三兩(9 g)、干姜三兩(9 g)[2]。上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 跟軍吞咽功能評(píng)價(jià)量表:治愈為飲水嗆咳、吞咽困難癥狀消失。飲水測(cè)試評(píng)價(jià)正常;有效為飲水、吃飯無(wú)嗆咳，但需時(shí)較正常延長(zhǎng)，飲水測(cè)試評(píng)價(jià)＜30分;無(wú)效為經(jīng)治療15 d，飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著，飲水測(cè)試評(píng)價(jià)＞30分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 檢驗(yàn)指標(biāo)資料的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后的吞咽效果臨床效果比較，見(jiàn)表1。觀察組 42例患者中，治愈 13例(30.95%)、有效 26例(61.90%)、無(wú)效3例(7.14%)、總有效率92.86%，相比于對(duì)照組痊愈率與總有效率明顯提高(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療后的吞咽效果臨床效果比較(例，%)

3 討論

仲景原文中為“置太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！盵3]仲景辨證精神有以下6個(gè)方面:①表里兼證，病以表證為主，應(yīng)當(dāng)先治表證。②由于辨治失誤，導(dǎo)致病理病證轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳镒C為主，應(yīng)當(dāng)先治里證。③辨里證類(lèi)似可下證，提示應(yīng)當(dāng)與可下證相鑒別，防止病邪傳變而加重里證。④脾胃虛寒證的基本脈證及其審證要點(diǎn)。⑤雖經(jīng)治療，但病證表現(xiàn)仍然是表里兼證，其病變主要矛盾方面則以里證為主。⑥桂枝人參湯是治療此表里兼證的最佳基本代表方藥。桂枝人參湯既可治療表里兼證，又可治療脾胃虛寒重證。本條論表里兼證的證治。辨太陽(yáng)病，而仲景特言“外證未除”，以揭病以表證為主，治當(dāng)先表，使表邪從外而散，但仲景同時(shí)又指出，因辨證未能恰到好處，誤認(rèn)為病以里證為主，進(jìn)而又指出辨證未能切中證機(jī)，以法選用針對(duì)證機(jī)的方藥，以此而又多次誤用下法治療脾胃虛寒證，勢(shì)必加重脾胃病證。于此仲景特言“而數(shù)下之”，以提示辨脾胃虛寒證有類(lèi)似可下證，當(dāng)注重鑒別診斷。本文以一誤再誤的筆法，借以說(shuō)明誤用下法，勢(shì)必加重里之病證。對(duì)此仲景以治法不當(dāng)為借鑒，將辨證重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到以辨里證為主。審里是脾胃虛寒證，其病證表現(xiàn)是:“遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者?！逼渥C機(jī)是脾胃虛寒，寒氣凝結(jié)，氣機(jī)不通，濁氣壅滯，太陽(yáng)受風(fēng)寒而呈衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱。治當(dāng)溫中散寒，兼以解表，以桂枝人參湯。

中風(fēng)的治療方法為溫補(bǔ)中氣，解肌散邪。桂枝人參湯方中桂枝解肌散寒，溫中散寒，溫陽(yáng)益氣。人參補(bǔ)益脾胃。干姜溫陽(yáng)散寒，醒脾和胃。白術(shù)健脾益氣，生化氣血。甘草益氣和中。隨癥加減用藥:若腹脹者，加厚樸、陳皮;若腹中寒冷者，加附子、細(xì)辛;若嘔吐者，加半夏、生姜;若大便溏者，加茯苓、山藥。桂枝人參湯溫補(bǔ)中氣，解肌散邪，主治脾胃虛寒、衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱證機(jī)，可以治療體虛型感冒以及慢性淺表性胃炎，萎縮性胃炎，胃及十二指腸潰瘍，慢性肝炎，慢性胰腺炎，慢性結(jié)腸炎等病癥而見(jiàn)上述證機(jī)者。

方中桂枝量大，走于肌膚營(yíng)衛(wèi)則解肌散風(fēng)寒，人于脾胃則溫中散寒和陽(yáng)氣。人參補(bǔ)益脾胃之氣，寓扶正以驅(qū)邪，與桂枝相合，則補(bǔ)陽(yáng)又補(bǔ)氣，補(bǔ)而不膩，并通調(diào)氣機(jī);與干姜相合，補(bǔ)氣又溫陽(yáng)，溫陽(yáng)以散寒，散寒以和脾胃，使中氣立而寒邪去;與白術(shù)相合，補(bǔ)脾胃又健脾胃，使脾胃虛弱之氣得補(bǔ);與甘草相合，補(bǔ)益之中有調(diào)和。干姜溫中散寒，與白術(shù)相合則散寒健脾，重在健中氣以御寒襲或不致寒邪內(nèi)生;與甘草相合則補(bǔ)氣又散寒。甘草又調(diào)和諸藥，諸藥相合，以奏其功。

[1]劉玉梅.平肝和中降氣法治療中風(fēng)后頑固性呃逆38例臨床觀察．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(7):393-394．

[2]范夏飛，朱偉麗，袁明.辨證施護(hù)中風(fēng)后抑郁癥70例．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21(6):88-89．

[3]王西賢.試述中風(fēng)從脾胃論治．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(19):221-222．