基本治愈的遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視的雙眼視功能觀察

熊清源，吳勁松

（1.豐城市人民醫(yī)院眼科，江西 豐城 331100；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童眼科，南昌 330006）

屈光參差是雙眼屈光度不一致的一種屈光不正狀態(tài)，常影響雙眼單視，是導(dǎo)致兒童弱視的常見(jiàn)原因之一。已有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)屈光參差，發(fā)現(xiàn)立體視和雙眼視隨著屈光參差程度的增加而下降[1]，但對(duì)于自然狀態(tài)下屈光參差性弱視兒童的立體視和雙眼視以及對(duì)弱視基本治愈后雙眼視功能的臨床改變方面研究并不多。遠(yuǎn)視性屈光參差是屈光參差中最常見(jiàn)者[2]。因此，本研究以遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視兒童為研究對(duì)象，分別檢測(cè)治療前及基本治愈后，立體視銳度及同視機(jī)功能，對(duì)屈光參差對(duì)立體視、雙眼視的影響進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月至2010年1月在豐城市人民醫(yī)院眼科門(mén)診就診并堅(jiān)持治療隨訪(fǎng)的遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視兒童97例，男52例，女45例，初診年齡4～10 歲，平均（5.23±2.12）歲。其中輕度弱視 28 例，中度弱視44例，重度弱視25例；雙眼屈光度的等效球差為 1.50～6.75 D，平均（3.64±1.42）D；柱鏡為1.00～3.50 D，平均（1.72±0.70）D，經(jīng)治療雙眼矯正視力均≥0.8，基本治愈。所有患者均符合以下條件：1）均為遠(yuǎn)視性屈光參差，以往無(wú)弱視治療史；2）除屈光參差性弱視外無(wú)其他眼部疾病；3）經(jīng)色盲圖譜檢查色覺(jué)正常；4）經(jīng)角膜映光和三棱鏡交替遮蓋檢查排除斜視；5）患者智力正常，檢查合作，能夠正確理解知覺(jué)檢查的內(nèi)容。

1.2 方法

1.2.1 眼部常規(guī)檢查

治療前均行眼部常規(guī)檢查，包括視力、眼位、眼前節(jié)及眼底、注視性質(zhì)等。1%阿托品眼膏涂眼，2次·d-1，3 d后行檢影驗(yàn)光，確定雙眼的屈光狀態(tài)，根據(jù)具體情況立即給予配鏡處方或3周待瞳孔恢復(fù)正常后行復(fù)驗(yàn)配鏡。

屈光參差的程度：以雙眼等效球鏡的差值來(lái)計(jì)量，當(dāng)?shù)刃蜱R差值＜1 D則以柱鏡差值來(lái)計(jì)量。屈光參差是指雙眼的屈光度相差球鏡≥1.5 D，柱鏡≥1.0 D。弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治愈標(biāo)準(zhǔn)按1996年4月中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)弱視斜視防治工作會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行。

1.2.2 雙眼視覺(jué)檢查

采用顏少明《立體視覺(jué)檢查圖》[4]檢測(cè)立體視銳度，受檢者戴紅綠眼鏡，將紅鏡片置于右眼前，檢查圖放于注視眼前40 cm處，在自然光線(xiàn)室內(nèi)進(jìn)行。應(yīng)用同視機(jī)檢測(cè)同時(shí)視、融合范圍和立體視。Ⅰ級(jí)功能采用圖片老虎進(jìn)籠（H11.5°V8.5°），Ⅱ級(jí)功能采用圖片桃子，Ⅲ級(jí)功能采用圖片動(dòng)物群。

1.2.3 弱視治療

采用通行的綜合法治療，主要為遮蓋健眼+家庭精細(xì)目力訓(xùn)練+弱視治療儀治療。具體方法：1）依據(jù)患兒年齡等因素行健眼遮蓋6 d，打開(kāi)1 d，或遮蓋5 d，打開(kāi)2 d等。2）教會(huì)家長(zhǎng)及弱視患兒每天做弱視眼精細(xì)目力訓(xùn)練，如繪畫(huà)、描圖、穿針、剪紙等視覺(jué)刺激。3）紅光閃爍，弱視眼每眼每次10min，海丁格刷每眼每次 10min。1次·d-1，30 d為 1個(gè)療程，治療1～3個(gè)療程。

1.3 測(cè)量值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1）近立體視銳度：黃斑中心凹立體視≤60″，黃斑立體視 80～200″，周邊立體視 200～800″，未檢出＞800″。2）同視機(jī) 3 級(jí)功能。Ⅰ級(jí)同時(shí)視：正常值-3°～+3°；Ⅱ級(jí)融合范圍：-4°～+25°；Ⅲ級(jí)立體視：以“有”或“無(wú)”記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，多個(gè)樣本比較采用秩和檢驗(yàn)及行×列表的檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后近立體視覺(jué)的比較

弱視患兒基本治愈后，近立體視總體均較治療前有顯著改善。見(jiàn)表1。

表1 97例弱視患兒治療前及基本治愈后近立體視覺(jué)的比較

2.2 治療前后3級(jí)視功能的比較

97例弱視患兒基本治愈后其同視功能較治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；融合范圍及立體視均較治療前有顯著改善。見(jiàn)表2。

表1 97例患兒治療前及基本治愈后3級(jí)視功能的比較

3 討論

屈光參差性弱視又稱(chēng)為視像不等性弱視，常為單眼弱視，多發(fā)生在視覺(jué)發(fā)育的早期即敏感期和關(guān)鍵期，屈光參差者用屈光度低側(cè)眼視物清楚，用度數(shù)高側(cè)眼視物模糊，雙眼同時(shí)視物時(shí)，在雙眼視網(wǎng)膜上形成大小和清晰度不等的2個(gè)物像，大腦難于把它們?nèi)诤蠟橐惑w，于是視中樞主動(dòng)抑制模糊的視像，只對(duì)清晰視像產(chǎn)生反應(yīng)，屈光度較高及散光度較深的眼則形成弱視。

屈光參差引起了眼的離焦?fàn)顟B(tài)，使得度數(shù)高側(cè)眼黃斑中心凹刺激不足并且兩眼視網(wǎng)膜上形成大小和清晰度不等的2個(gè)物像，這樣阻礙了融像[5]。多項(xiàng)研究表明，屈光參差與弱視的形成及立體視、雙眼視功能關(guān)系密切[6-7]。 T.Simpson[8]認(rèn)為，屈光參差會(huì)導(dǎo)致中心抑制暗點(diǎn)產(chǎn)生，雙眼視功能隨著屈光參差度數(shù)增大而下降，可能是因?yàn)榫植恳种贫稹?/p>

本研究結(jié)果顯示，在治療前有24.7%患兒檢測(cè)出為周邊立體視，有35.1%的患兒在治療前未檢測(cè)出有近立體視，而治療后相應(yīng)比例只有11.3%和8.3%，表明經(jīng)基本治愈后，有相當(dāng)多的在治療前沒(méi)有近立體視或近立體視較差的患兒，出現(xiàn)了近立體視或者近立體視從周邊立體視轉(zhuǎn)為更好的黃斑中心凹立體視或黃斑立體視。這與有關(guān)研究[1,5-6,9]相符。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患兒在未經(jīng)治療時(shí)并不能完全破壞雙眼視功能，治療前89.7%的患兒擁有正常同時(shí)視，但56例（57.7%）患兒存在遠(yuǎn)融合功能異常甚至未檢出（9.4%），41例（42.3%）患兒沒(méi)有遠(yuǎn)立體視。而經(jīng)弱視基本治愈后，相應(yīng)比例明顯下降（47.4%和10.3%）。其原因可能是：經(jīng)治療后弱視發(fā)生的競(jìng)爭(zhēng)抑制機(jī)制被打破，雙眼視力基本平衡，弱視眼黃斑融像功能逐漸恢復(fù)。

弱視治療的目的不僅限于視力的提高，建立完善的雙眼單視功能方為最終目標(biāo)。在生命早期視覺(jué)發(fā)育尚未成熟時(shí)若不能建立雙眼單視，以后會(huì)造成嚴(yán)重的立體視覺(jué)缺陷。即便通過(guò)治療，患兒的立體視仍要差于同年齡的正常兒童[10]。因此重視屈光參差性弱視兒童的雙眼視功能檢查，正確評(píng)價(jià)雙眼視功能有助于屈光參差的治療和弱視的防治。

[1]Oguz H，Oguz V.The effects of experimentally induced anisometropia on stereopsis[J].Pediatr Ophthalmol Strabismus，2000，37（4）：214-218.

[2]林楠，盧煒，成娟娟，等.屈光參差性弱視治療前后雙眼視覺(jué)的臨床觀察[J].眼科，2008，17（3）；204-206.

[3]甘蹺玲.弱視的定義、分類(lèi)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)斜視與小兒眼科學(xué)雜志，1996，4（3）:97.

[4]顏少明.數(shù)字化立體視覺(jué)檢查圖[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：24-26.

[5]Jr Weakley D R.The association between nonstrabismic anisometropia，amblyopia，and subnormal binocularity[J].Ophthalmology，2001，108（1）：163-171.

[6]李林，孫省利，盧煒.近視性屈光參差與雙眼視功能相關(guān)性的臨床觀察[J].眼科，2006，15（4）：324-326.

[7]亢曉麗，許賀，郭秀榮，等.兒童屈光參差與弱視、立體視相關(guān)性的研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2004，22（6）：519-522.

[8]Simpson T.The suppression effect of simulated anisometropia[J].Ophthalmic PhysiolOpt，1991，11（4）:350-358.

[9]姜麗莉，吳勁松，楊玉蘭，等.遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視治療前后雙眼視功能的臨床檢測(cè)[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（6），86-87.

[10]Wallace D K，Lazar E L，Melia M，et al.Stereoacuity in children with anisometropic amblyopia[J].Pediatr Ophthalmol Strabismus，2011，15（5）:455-461.