中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院門診藥房麻醉藥品應(yīng)用分析

陳 虹，呂紅博，劉建芳(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院藥劑科，石家莊 050081)

麻醉藥品是臨床上用于治療癌性疼痛的重要藥物。有效的鎮(zhèn)痛治療，尤其對于晚期癌性疼痛患者的鎮(zhèn)痛治療，是世界衛(wèi)生組織(WHO)惡性腫瘤綜合規(guī)劃4項(xiàng)重點(diǎn)之一。正確使用鎮(zhèn)痛藥可使90%以上患者的疼痛得到緩解[2]，而且阿片類藥無封頂效應(yīng)，可以根據(jù)患者疼痛程度增加劑量，直至疼痛控制[3]。然而由于麻醉藥品本身具有成癮性、毒性以及其濫用對社會(huì)造成的危害性，又使其管理成為衛(wèi)生部門和醫(yī)院管理工作的重中之重。國家藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)生部出臺的關(guān)于麻醉藥品臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則和管理規(guī)定，旨在促使麻醉藥品在臨床應(yīng)用中“管的住，用得上”。本文對2010年1月—2011年12月我院2 431張麻醉藥品處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理選擇和應(yīng)用麻醉藥品提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010—2011年我院門診藥房麻醉藥品的“專用處方”、“專用登記冊”和“專用帳冊”，包括藥品名稱、品種規(guī)格、用量、處方數(shù)、單品種去向、全年總銷售金額等。

1.2 方法

以世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦使用的限定日劑量(defined daily dose，DDD)和藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)法，參考《新編藥物學(xué)》[4](第16版)及臨床常規(guī)用量，確定DDD值，計(jì)算用藥頻度(DDDs)，對各類藥品的總銷售金額、處方構(gòu)成比、用量、單品種去向等進(jìn)行列表分析，考察其在臨床上的應(yīng)用情況。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD值;DUI=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共涉及麻醉藥品8個(gè)品種、3種劑型(注射劑4種、片劑3種、貼劑1種)。2010年我院藥品總銷售金額約為4 888.13萬元，2011年為8 461.45萬元，麻醉藥品的年銷售金額所占比例分別為0.41‰、1.02‰，呈上升趨勢。2011年我院門診藥房麻醉藥品總銷售金額是2010年的4.28倍，除鹽酸布桂嗪注射液的使用量下降以外，其他麻醉藥品的用量均呈上升趨勢，其中鹽酸嗎啡緩釋片的用量增加了4.7倍，見表1。2011年11月，我院引進(jìn)了鹽酸羥考酮緩釋片，進(jìn)一步保證了我院臨床用藥的需要。

2.2 處方構(gòu)成

2011年各麻醉藥品處方數(shù)較2010年均增多，鹽酸哌替啶注射液處方數(shù)最多，但2011年處方構(gòu)成比較2010年有所下降，說明其使用率有所降低;鹽酸嗎啡緩釋片的處方構(gòu)成比增長近10%，其他口服麻醉藥品的構(gòu)成比也均增高，符合WHO的《癌癥三階梯止痛治療原則》，見表2。

表1 我院門診藥房麻醉藥品用量(支、片、貼)及銷售金額(元)Tab 1 Consumption amount(branch/tablet/paste)and consumption sum(Yuan)of narcotic drugs in the outpatient pharmacy of our hospital

表2 我院使用各種麻醉藥品處方數(shù)及其構(gòu)成比(%)、排序Tab 2 Number of different narcotic prescriptions and its constituent ratio(%)and ranking

2.3 DDDs及DUI

2010年DDDs排序居前3位的藥品分別為鹽酸嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑和鹽酸哌替啶注射液。2011年DDDs排序居前3位的藥品分別為鹽酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑，其DUI值均＞1。說明我院門診醫(yī)生使用麻醉藥品治療癌性疼痛的用藥傾向符合WHO的《癌癥三階梯止痛治療原則》。鹽酸哌替啶注射液DUI=0.13，主要應(yīng)用于優(yōu)生優(yōu)育門診的檢查及手術(shù)。枸櫞酸芬太尼注射液DUI＜1，與我院門診的腔鏡檢查較多有關(guān)，見表3。

2.4 各科室麻醉藥品的應(yīng)用情況

鹽酸哌替啶注射液的使用主要集中在優(yōu)生優(yōu)育、急診和普外科;鹽酸嗎啡注射液主要在急診治療急性疼痛，較少使用在腫瘤科;枸櫞酸芬太尼注射液的使用集中在內(nèi)科的腔鏡檢查和外科術(shù)中、術(shù)后;鹽酸嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮緩釋片的使用集中在腫瘤科和放療科;磷酸可待因片除了應(yīng)用于腫瘤患者外，還應(yīng)用于急診和普外科的輕中度急性疼痛患者以及內(nèi)科的鎮(zhèn)咳治療，見表4、5。2011年11月引進(jìn)的鹽酸羥考酮緩釋片，到目前為止只應(yīng)用于腫瘤科癌性疼痛的治療。

表3 我院門診患者各種麻醉藥品DUI、DDDs及其排序Tab 3 DUI，DDDs and their ranking of different narcotic drugs used for outpatients

表4 2010年各科室麻醉藥品使用情況(支/片/貼)Tab 4 Utilization data of narcotic drugs in different departments in 2010(branch/tablet/paste)

表5 2011年各科室麻醉藥品使用情況(支/片/貼)Tab 5 Utilization data of narcotic drugs in different departments in 2011(branch/tablet/paste)

3 討論

3.1 鹽酸哌替啶注射液

鹽酸哌替啶注射液為阿片受體激動(dòng)劑，是目前最常用的人工合成強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。其作用類似嗎啡，效力約為嗎啡的1/10～1/8，肌內(nèi)注射后10 min起效;引起便秘、尿潴留及使膽道壓力升高的發(fā)生率均低于嗎啡，但可引起心搏增快。衛(wèi)生部明確規(guī)定，癌性疼痛患者禁忌使用鹽酸哌替啶注射液，其原因是:(1)有效鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，一般為2～4 h;(2)其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶神經(jīng)毒性大，長期使用可產(chǎn)生震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作，且不被納絡(luò)酮所拮抗;(3)可使心肌收縮力降低，引起血壓下降等;(4)皮下或肌內(nèi)注射均可能引起局部發(fā)炎和組織硬節(jié)，反復(fù)注射可造成肌肉組織重度纖維化;(5)注射后血中與腦內(nèi)濃度迅速上升，易成癮。故鹽酸哌替啶注射液目前多用于治療急性疼痛如創(chuàng)傷、膽絞痛、手術(shù)后疼痛。我院2011年鹽酸哌替啶注射液的處方數(shù)與2010年相比有所增加，但處方數(shù)構(gòu)成比明顯下降，其主要應(yīng)用科室為急診科和優(yōu)生優(yōu)育門診，是急性疼痛治療和生育技術(shù)輔助治療的主要藥。2010年其優(yōu)生優(yōu)育門診使用數(shù)量占總使用量的37.53%，DDDs排序居第3位;2011年為55.94%，DDDs排序居第6位，但其用于癌性疼痛治療的用量有所減少，說明我院鹽酸哌替啶注射液的使用基本符合《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

3.2 嗎啡

嗎啡是WHO推薦的作為治療晚期癌性疼痛的首選藥物，其消耗量被認(rèn)為是衡量一個(gè)國家癌性疼痛狀況改善的重要指標(biāo)之一[5]。嗎啡緩釋片由于其血藥濃度平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛效果好、口服方便、無創(chuàng)傷、成癮性低等優(yōu)點(diǎn)被WHO推薦為《癌癥三階梯止痛治療原則》的主要藥物之一。我院嗎啡緩釋片的用量呈增長趨勢，2011年全年消耗總量比2010年增加了近5倍，銷售金額占麻醉藥品總銷售金額的比例也由2010年的64.30%增長到2011年的70.93%，2年DDDs排序均居第1位，且DUI＞1，說明該藥在我院使用頻率較高，符合國家食品藥品監(jiān)督管理局“關(guān)于癌癥病人使用嗎啡極量問題的通知”，即:“對癌癥患者鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情和耐受情況決定劑量，嗎啡無極量”，故嗎啡緩釋片的使用基本合理。衛(wèi)生部于2005年11月1日施行的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》中也指出:“麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用”?！栋┌Y三階梯止痛治療原則》中提倡堅(jiān)持“盡量口服”的原則，使得麻醉藥品注射劑的使用受到了一定的限制。嗎啡注射液的DDDs排序由2010年的第6位下降至2011年的第7位，其DUI＜1，提示未達(dá)到DDD，不符合治療癌性疼痛方案的要求。

3.3 芬太尼

枸櫞酸芬太尼注射液為阿片受體激動(dòng)劑，作用強(qiáng)度為嗎啡的60～80倍;靜脈注射后1 min即起效，4 min達(dá)高峰，可維持30～60 min。本品對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，有成癮性，納洛酮等能拮抗其呼吸抑制和鎮(zhèn)痛作用。2011年枸櫞酸芬太尼注射液的全年用量比2010年有所增長，與我院就醫(yī)患者增多有關(guān)。其DDDs排序2010年居第4位，2011年居第5位。使用方向主要為外科的術(shù)前誘導(dǎo)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛和內(nèi)科的腔鏡檢查。其DUI均＞1，間接反映出我院門診手術(shù)量和腔鏡檢查量的增多。

芬太尼透皮貼劑為可持續(xù)72 h釋放阿片類鎮(zhèn)痛藥的透皮貼劑，適用于慢性、中重度疼痛。由于其無首關(guān)效應(yīng)、采用無創(chuàng)給藥方式、便于攜帶、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)被廣泛使用，尤其適用于晚期進(jìn)食困難、嚴(yán)重嘔吐和便秘的患者，是嗎啡口服制劑的替代藥，但價(jià)格昂貴，臨床使用有所限制。2011年其消耗總量和處方數(shù)比2010年明顯增多。2010年DDDs排序僅次于嗎啡緩釋片，2011年由于引進(jìn)了羥考酮緩釋片，其DDDs排序居第3位，DUI均＞1，主要應(yīng)用于癌性疼痛患者。符合《癌癥三階梯止痛治療原則》，屬于合理用藥。

3.4 羥考酮緩釋片

鹽酸羥考酮緩釋片自2011年11月引進(jìn)門診藥房以來，主要用于治療中度癌性疼痛，其不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、便秘等較嗎啡緩釋片輕，主要特點(diǎn)是無極量限制，雙向釋放、雙相吸收，鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)，只受限于不能耐受的不良反應(yīng)[6，7]。2011年羥考酮緩釋片的使用率迅速增加，DDDs排序迅速攀至第2位，其DUI＞1，屬于合理用藥。

3.5 鹽酸布桂嗪注射液和磷酸可待因片

鹽酸布桂嗪注射液是速效鎮(zhèn)痛藥，作用為嗎啡的1/3;對內(nèi)臟器官的鎮(zhèn)痛效果較差，對皮膚、黏膜、運(yùn)動(dòng)器官(包括關(guān)節(jié)、肌肉等)的疼痛有明顯的抑制作用。2010—2011年我院鹽酸布桂嗪注射液的使用量較穩(wěn)定，其DUI＜1，屬于合理用藥。

磷酸可待因片屬于癌性疼痛二階段用藥，為弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，除鎮(zhèn)痛作用外，還具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)咳作用，常應(yīng)用于各種原因引起的劇烈干咳。2011年磷酸可待因片總用量、處方數(shù)為2010年的5倍。其DDDs排序分別居第5位(2011年)和第4位(2010年)，DUI均＜1，屬于合理用藥。其用藥科室主要為腫瘤科和內(nèi)科。2011年應(yīng)用于腫瘤科的總量明顯多于2010年，即我院磷酸可待因片在癌性疼痛二階段治療中的使用率呈上升趨勢，符合《癌癥三階梯止痛治療原則》，即第一階梯:輕中度疼痛首選非阿片類鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林等);第二階段:中度癌性疼痛非阿片類治療無效者選用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥(曲馬多、可待因等);第三階段:重度癌性疼痛或第二階段治療無效者可選用強(qiáng)阿片類(嗎啡)。表明我院臨床醫(yī)生對癌性疼痛治療的重視程度加深，癌性疼痛治療知識相對普及。

綜上所述，我院門診藥房麻醉藥品使用基本合理，鹽酸哌替啶注射液已基本不再應(yīng)用于癌性疼痛治療，符合衛(wèi)生部關(guān)于癌性疼痛患者禁忌使用鹽酸哌替啶注射液的相關(guān)規(guī)定?？诜⑵愃幒唾N劑用量持續(xù)增長，其劑型帶來的優(yōu)勢使之成為未來治療癌性疼痛的主要藥物。但我院麻醉藥品的品種不夠齊全，還應(yīng)增加新劑型[8]，如硫酸嗎啡片等，以利于個(gè)體化用藥，滿足臨床需求。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)師關(guān)于麻醉藥品的專題培訓(xùn)和考核認(rèn)定工作，另外對各科室麻醉護(hù)士也應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)。我院各執(zhí)行科室均備有麻醉藥品基數(shù)，醫(yī)務(wù)部、藥劑科應(yīng)定期組織相關(guān)人員在執(zhí)行重大任務(wù)前和法定節(jié)假日前組織檢查，監(jiān)督麻醉藥品的使用情況，并建立藥劑科對科室的不定期抽查制度，按照麻醉藥品的使用頻率，設(shè)定月抽查次數(shù)和次抽查品種及數(shù)目，并建立完整的全院科室麻醉藥品使用情況監(jiān)督帳冊，對用量、有效期、廢棄空安瓶和貼膜的回收以及麻醉藥品的批次和使用情況進(jìn)行記錄、監(jiān)督和追蹤。

此外，對患者及家屬開展宣教工作也十分重要。門診患者由于行動(dòng)不便等原因?qū)⒙樽硭幤穾Щ丶沂褂谜咻^多，由于家屬對國家藥品法關(guān)于麻醉藥品不能予以退換的相關(guān)政策不甚了解，如遇到患者突然去世或由門診轉(zhuǎn)住院等情況，就會(huì)出現(xiàn)麻醉藥品使用不完全、要求退藥的現(xiàn)象。醫(yī)院要加強(qiáng)藥房窗口人員對相關(guān)法規(guī)的學(xué)習(xí)和了解，還應(yīng)在腫瘤科、放療科等科室加強(qiáng)宣教工作，張貼宣傳壁畫，發(fā)放宣傳彩頁。醫(yī)生在和患者簽署《知情同意書》時(shí)也應(yīng)對國家相關(guān)法規(guī)作出解釋，破除患者及其家屬觀念上的誤區(qū)，使之了解癌性疼痛治療的方法和原則，令其積極配合治療，按時(shí)按需、合理用藥，真正使麻醉藥品“管得住、用得上”。

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