關(guān)于兒科醫(yī)護(hù)人員在2019新型冠狀病毒感染的肺炎救治工作中的建議

楊麗芬?戴振源?段孟岐?張楊?董婉秋?潘莉?黎雅婷?陳壯桂

編者按：近期，2019新型冠狀病毒感染的肺炎疫情牽動(dòng)著全國人民的心，醫(yī)護(hù)人員是抗擊疫情的主力軍，奮戰(zhàn)在這無硝煙的戰(zhàn)場中，也面臨著高感染風(fēng)險(xiǎn)。在這抗擊疫情的關(guān)鍵期，本刊述評(píng)欄目組特邀專家就不同臨床?？频尼t(yī)護(hù)人員在疫情防控期間需注意的問題作介紹與總結(jié)。衷心感謝撰寫文章的各位專家！

【摘要】2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎是2019年12月始發(fā)于湖北省武漢市的新型傳染病，并于短期內(nèi)擴(kuò)散到中國各地及其他多個(gè)國家，目前已被WHO定義為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。隨著疫情的發(fā)展，兒童2019-nCoV感染的肺炎病例逐漸增多，兒童病例臨床表現(xiàn)欠典型、診斷難度大，特別是小年齡兒童存在醫(yī)患溝通及家屬陪護(hù)等難題，均給疫情期間兒科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)及醫(yī)患關(guān)系的處理帶來嚴(yán)峻考驗(yàn)。在疫情期間加強(qiáng)兒科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)培訓(xùn)、普及兒科醫(yī)患溝通常識(shí)、進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，對(duì)于兒童2019-nCoV感染的肺炎救治工作的順利開展具有重大的臨床實(shí)踐意義。

【關(guān)鍵詞】2019新型冠狀病毒;肺炎;兒科醫(yī)護(hù)人員;防護(hù);醫(yī)患溝通;心理干預(yù)

Suggestions for medical staff from department of pediatrics during the treatment of 2019-nCoV infection/pneumonia Yang Lifen， Dai Zhenyuan， Duan Mengqi， Zhang Yang， Dong Wanqiu， Pan Li， Li Yating， Chen Zhuanggui. Department of Pediatric， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guang-zhou 510630， China

Corresponding author， Chen Zhuanggui， E-mail： chenzhuanggui@ 126. com

【Abstract】2019 novel coronavirus （2019-nCoV） pneumonia is a novel infectious disease originating in Wuhan， Hubei Province in December 2019， which has spread to many regions in China and abroad in a short period of time. Currently， 2019-nCoV pneumonia outbreak has been defined as a public health emergency of international concern （PHEIC）. The quantity of children diagnosed with 2019-nCoV pneumonia has been gradually increased with the development of the epidemic. Nonspecific clinical characteristics， difficulty in diagnosis， poor doctor-patient communication and family accompany for the pediatric patients collectively bring severe challenges to the prevention and protection of pediatric medical staff and the handling of doctor-patient relationship during the epidemic period. Consequently， it is of great clinical significance to strengthen the training of prevention and protection of medical staff from department of pediatrics， popularize the knowledge of doctor-patient communication and carry out timely and appropriate psychological interventions， which play a pivotal role in the smooth implementation of the treatment of 2019-nCoV pneumonia in department of pediatrics throughout the epidemic period.

【Key words】2019 novel coronavirus;Pneumonia;Medical staff from department of pediatrics;

Prevention and protection;Doctor-patient communication;Psychological intervention

2019年12月湖北省武漢市出現(xiàn)多宗不明原因病毒性肺炎病例，繼而一種新型冠狀病毒被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)多名患者有華南海鮮市場暴露史，疑為野生動(dòng)物攜帶傳播該病毒使人類致病[1]。2020年1月12日，WHO正式將該病毒命名為“2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）”。目前2019-nCoV感染已逐漸擴(kuò)散到中國各地及其他多個(gè)國家，我國已將其列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施。2020年1月30日，WHO進(jìn)行全球通報(bào)，將2019-nCoV感染的肺炎疫情界定為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（PHEIC）[2]。

截至2020年2月1日，2019-nCoV感染患者以成人為主，但隨著感染人數(shù)的上升以及病原學(xué)檢測工作的進(jìn)一步開展，被確診的兒童病例也逐漸增多，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年2月3日發(fā)布了《關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，明確指出兒童是2019-nCoV感染的肺炎易感人群。兒童群體具有其特殊性，其接觸人群較為單一，相對(duì)成人其感染機(jī)會(huì)較少，但兒童自我防護(hù)意識(shí)不足，對(duì)接觸史及自我健康狀況的描述欠清晰，這給兒童感染者的診斷與治療帶來了挑戰(zhàn)。此外，除了ICU的患兒，其他患兒均需要家屬陪護(hù)，這也給兒科隔離病區(qū)的管理、兒科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)及醫(yī)患溝通帶來了考驗(yàn)。因此在疫情期間，針對(duì)兒科抗疫獨(dú)有的難點(diǎn)，加強(qiáng)兒科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)培訓(xùn)，普及兒科醫(yī)患溝通常識(shí)，進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，對(duì)兒童2019-nCoV感染的肺炎救治工作的順利開展具有重要的臨床實(shí)踐意義。在本文中筆者將描述2019-nCoV的特點(diǎn)及目前兒童病例的特點(diǎn)，并重點(diǎn)就兒科醫(yī)護(hù)人員防護(hù)、兒科醫(yī)患溝通、兒科醫(yī)護(hù)人員心理干預(yù)的建議進(jìn)行總結(jié)。

一、2019-nCoV的特點(diǎn)

1. 病原學(xué)

2019-nCoV為有包膜的單股正鏈RNA病毒，屬冠狀病毒科的β冠狀病毒屬，直徑為60 ～ 140 mm，呈球形或橢圓形，具有多形性，位于病毒表面的刺突糖蛋白是冠狀病毒的主要抗原蛋白，可用于分型，核蛋白可用作抗原診斷[1， 3]。2019-nCoV是目前被發(fā)現(xiàn)的第7種冠狀病毒[其余6種包括α屬的229E和NL63，β屬的OC43、HKU1、中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）和嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）]。

目前對(duì)于2019-nCoV的生物學(xué)特性尚未完全了解，但參照SARS-CoV的生物學(xué)特性，學(xué)者們認(rèn)為2019-nCoV對(duì)紫外線和熱敏感，56℃（30 min）或紫外線照射（1 h）可滅活， 對(duì)含氯消毒劑、75%乙醇、乙醚等脂溶劑敏感，對(duì)氯己定不敏感[1]。

2. 流行病學(xué)

2.1 傳染源

2019-nCoV感染的肺炎患者是主要的傳染源，無癥狀感染者也具有一定的傳染性?；颊邚臐摲诘交謴?fù)期連續(xù)2次呼吸道病毒核酸轉(zhuǎn)陰之前均具有傳染性，無癥狀感染者是控制傳播的盲點(diǎn)[3]。

2.2 傳播途徑

呼吸道飛沫傳播為2019-nCoV主要傳播途徑，含有病毒的分泌物經(jīng)過患者的呼吸、咳嗽或噴嚏排出體外并懸浮于空氣中，經(jīng)過飛沫傳播;2019-nCoV亦可通過密切接觸傳播，如被患者口鼻分泌物污染的手接觸口鼻眼造成交叉感染;氣溶膠和消化道也被證實(shí)為可能的傳播途徑;尚不能確定是否可通過母-嬰垂直傳播或通過母乳傳播[4-5]。

2.3 易感人群

根據(jù)目前確診病例資料，人群普遍易感。

二、兒童2019-nCoV感染的肺炎

1. 確診病例的臨床特點(diǎn)

目前確診病例的臨床特點(diǎn)如下：①潛伏期約1 ～ 14 d，一般為3 ～ 7 d。②起病初期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽，可伴鼻塞、流涕、咳痰、腹瀉、頭痛等。體溫多為低中熱，甚至無明顯發(fā)熱。特別需要注意呼吸系統(tǒng)以外的癥狀，如腹瀉、頭疼等非典型癥狀已有個(gè)案報(bào)道。③病情加重期常于病后1周出現(xiàn)，可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等，可伴全身中毒癥狀，如精神萎靡或煩躁不安、喂養(yǎng)困難、少吃、少哭、少動(dòng)等。部分患兒病情進(jìn)展迅速，可在1 ～ 3 d內(nèi)進(jìn)展為常規(guī)給氧（鼻導(dǎo)管、面罩）不能糾正的呼吸衰竭，甚至出現(xiàn)膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，有此情況者為危重病例。④恢復(fù)期，根據(jù)目前有限的兒童病例資料，以家庭聚集病例為主，多數(shù)患兒預(yù)后良好，普通型者可于1 ～ 2 周后逐漸恢復(fù)。目前尚無兒童死亡的病例報(bào)道[5]。

2. 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1.1 血常規(guī) 成人早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，常見淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)明顯減少，T淋巴細(xì)胞亞群檢測顯示CD4+和CD8+ T淋巴細(xì)胞亞群水平均降低。而兒童病例的白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)大多正常。

2.1.2 炎癥指標(biāo) CRP正常或有一過性輕度升高，降鈣素原正常。若CRP和血清鐵蛋白明顯增高，預(yù)示病情加重或惡化。

2.1.3 血液生化和凝血功能 重癥者可見轉(zhuǎn)氨酶、肌酶及肌紅蛋白水平升高，白蛋白水平降低，或有凝血功能紊亂和D-二聚體升高[1]。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 胸部X線片 發(fā)病初期胸部X線片多無異常，漏診率高。隨著病情進(jìn)展，胸部X線片可出現(xiàn)支氣管炎或細(xì)支氣管炎的表現(xiàn)，或有局限性斑片影，嚴(yán)重時(shí)呈雙肺彌漫性多發(fā)實(shí)變影[6]。

2.2.2 胸部CT? 建議采用高分辨率CT（HRCT）進(jìn)行檢測。對(duì)有肺部基礎(chǔ)疾病者應(yīng)注意識(shí)別原有影像學(xué)基礎(chǔ)上的新發(fā)病灶。根據(jù)疾病過程，CT表現(xiàn)可分為4期：①早期，病灶局限，為胸膜下分布的亞段或節(jié)段性斑片狀陰影和磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚。早期發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺外帶或靠近胸膜的小淡薄病灶，不能完全排除2019-nCoV感染的肺炎。②進(jìn)展期，病灶增多，范圍擴(kuò)大，累及多個(gè)肺葉，部分病灶實(shí)變，可與磨玻璃影或條索影并存。③重癥期，雙肺彌漫性病變，以實(shí)變影為主，少數(shù)呈“白肺”，可見支氣管空氣征，胸腔積液少見。④恢復(fù)期，原有病變吸收好轉(zhuǎn)[6]。

2.3 病原學(xué)檢查

2.3.1 核酸檢測 核酸檢測是實(shí)驗(yàn)室確診的主要方法?？赏ㄟ^實(shí)時(shí)熒光定量PCR 檢測咽拭子、痰液或血液、糞便等標(biāo)本中 2019-nCoV 核酸是否為陽性;或通過病毒基因測序，如與已知的 2019-nCoV 高度同源即為病原學(xué)陽性[1]。

2.3.2 其他方法 通過病毒培養(yǎng)可在人呼吸道上皮細(xì)胞中分離培養(yǎng)出2019-nCoV 顆粒，但一般實(shí)驗(yàn)室無法開展。目前的資料顯示病毒抗原或血清學(xué)抗體檢測尚無檢測試劑盒[1， 5-6]。

3. 診 斷

根據(jù)現(xiàn)有為數(shù)不多的兒童感染病例的特點(diǎn)，提出監(jiān)測病例、疑似病例和確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[6]。

3.1 監(jiān)測病例

3.1.1 流行病學(xué)史 流行病學(xué)史是兒童感染病例早期識(shí)別和診斷的重要依據(jù)：①高危，發(fā)病前14 d內(nèi)曾經(jīng)密切接觸過2019-nCoV感染的疑似病例或確診病例;②低危，居住地有2019-nCoV感染聚集性發(fā)病。

3.1.2 癥狀 出現(xiàn)發(fā)熱或有呼吸道癥狀。需注意部分兒童病例可無明顯呼吸道癥狀，而表現(xiàn)為乏力、惡心、嘔吐、腹部不適和腹瀉等。

3.2 疑似病例

有高危流行病學(xué)史的監(jiān)測病例，滿足以下3條中的任意2條者為疑似病例。有低危流行病學(xué)史的監(jiān)測病例一旦排除流行性感冒（規(guī)范服用奧司他韋2 d無效）及其他常見呼吸道病原感染，滿足以下3條中的任意2條為疑似病例。包括：①持續(xù)發(fā)熱，出現(xiàn)明顯呼吸道癥狀，呼吸急促或末梢氧飽和度下降。②實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，CRP正?；蜉p度升高。③肺部影像學(xué)顯示有2019-nCoV感染的肺炎征象。

3.3 確診病例

在符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，取痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物、血、尿、糞便及肛拭子等標(biāo)本檢測2019-nCoV核酸陽性;或病毒基因測序，與已知的 2019-nCoV 高度同源。

4. 臨床分型

4.1 無癥狀或亞臨床感染

患兒無任何臨床癥狀，往往有疑似或確診的現(xiàn)癥患者密切接觸的流行病學(xué)史。部分患兒肺部CT可發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性病變，為亞臨床型。

4.2 輕癥感染

患兒主要有急性上呼吸道感染樣表現(xiàn)，包括發(fā)熱、乏力、咳嗽、流涕及噴嚏等，體格檢查可見咽部充血，肺部無陽性體征。部分患兒可無發(fā)熱，或伴有惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀。

4.3 普通型肺炎

患兒常有發(fā)熱和咳嗽，最初多為干咳，后為痰咳，部分可出現(xiàn)喘息，但無明顯呼吸急促等缺氧表現(xiàn)，肺部可聞及痰鳴音或干啰音和（或）濕啰音。

4.4 重癥肺炎

早期有發(fā)熱和咳嗽等呼吸道癥狀，可伴腹瀉等消化道癥狀，病情常在1周后進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸困難，有中心性發(fā)紺或者不吸氧情況下脈搏血氧飽和度（SpO2） < 92%等缺氧表現(xiàn)。危重者可快速進(jìn)展為ARDS或呼吸衰竭，還可出現(xiàn)休克、腦病、心肌損傷或心力衰竭、凝血功能障礙及腎損傷等MODS，可危及生命[5-6]。

5. 治療原則

強(qiáng)調(diào)早識(shí)別、早隔離、早診斷及早治療：①嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例，立即采取醫(yī)學(xué)隔離，確診病例由定點(diǎn)醫(yī)院收治。②對(duì)于普通型患兒應(yīng)予對(duì)癥治療，避免使用廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素等治療。③對(duì)于重型和危重型患兒，如需使用廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、肺泡灌洗術(shù)、機(jī)械通氣等應(yīng)合理把握其應(yīng)用時(shí)機(jī)。需使用血液凈化和體外膜肺生命支持系統(tǒng)（ECMO）時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循其應(yīng)用適應(yīng)證[5-6]。

6. 解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，呼吸道2019-nCoV核酸檢測連續(xù)2次陰性（采樣間隔至少1 d），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病[1， 5-6]。

三、兒科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)

冬春季節(jié)普通感冒及流行性感冒高發(fā)，發(fā)熱患兒較成人更為常見，并且患兒就診時(shí)常由1 ～ 4名家長陪同，因此兒科門、急診常人滿為患。但由于目前2019-nCoV感染的肺炎兒童確診病例較少，加之兒科醫(yī)護(hù)人員數(shù)量緊缺，除了個(gè)別兒童定點(diǎn)收治醫(yī)院，大多數(shù)綜合性醫(yī)院的兒科門、急診無法效仿成人一樣單獨(dú)開設(shè)發(fā)熱門診，更無法將每例就診患兒均作為疑似病例進(jìn)行醫(yī)療防護(hù)，因此如何針對(duì)兒科的特點(diǎn)完善醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)措施是難中之難，需要層層把關(guān)。

1. 門診與急診診前措施

1.1 線上問診及分流人群

大多數(shù)普通感冒、流行性感冒及急性胃腸炎的自然病程為3 ～ 7 d，鼓勵(lì)病情穩(wěn)定的患兒家屬選擇線上問診，減少不必要的醫(yī)院就診暴露。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施規(guī)范化線上問診，提供準(zhǔn)確及時(shí)的線上答疑及專業(yè)意見。

1.2 醫(yī)院就診設(shè)置關(guān)卡

在醫(yī)院入口處設(shè)置預(yù)檢分診臺(tái)，進(jìn)行體溫檢測，對(duì)于發(fā)熱及有流行病學(xué)史的患兒，直接引導(dǎo)其至隔離診室，減少疑似病例接觸人群的幾率，減少醫(yī)護(hù)暴露。限制患兒陪護(hù)人員，原則上只允許一名陪同人員隨患兒進(jìn)入門診?；純杭芭阕o(hù)人員均須佩戴口罩。

1.3 門診實(shí)行預(yù)約制

門診實(shí)行預(yù)約制，按預(yù)約時(shí)間就診，減少候診時(shí)間，特殊時(shí)期不設(shè)置加號(hào)業(yè)務(wù)。

2. 門診與急診接診防護(hù)

2.1 門診與急診按規(guī)范安排各區(qū)域

門診設(shè)有預(yù)檢分診臺(tái)、診室、治療室，原則上僅接診無發(fā)熱及無流行病學(xué)史的患兒，根據(jù)門診預(yù)約到指定?？凭驮\。急診設(shè)有預(yù)檢分診臺(tái)、診室、治療室、輸液室、搶救室、手術(shù)室、留觀區(qū)、清潔區(qū)、隔離區(qū)、污物處置區(qū)、洗漱區(qū)。急診患兒就診前需到預(yù)檢分診臺(tái)進(jìn)行體溫檢測，并如實(shí)填寫《新型冠狀病毒感染疑似病例初步篩查登記表》，分診護(hù)士將有發(fā)熱及流行病學(xué)史患兒引導(dǎo)至隔離診室就診，無流行病學(xué)史患兒則按照《門、急診四級(jí)分診制度》進(jìn)行分診等候就診[6-8]。

2.2 接診過程中發(fā)現(xiàn)疑似病例

門診診室發(fā)現(xiàn)疑似病例，應(yīng)再次確認(rèn)患兒及陪護(hù)人員戴好口罩，醫(yī)護(hù)人員與患兒及家屬保持1 m以上距離，通知負(fù)責(zé)指引的工作人員將患兒轉(zhuǎn)移至隔離門診就診，并通知清潔人員清潔消毒診室及相關(guān)診療工具。

急診診室發(fā)現(xiàn)疑似病例，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置有兒科隔離門診，則參照門診處理。如仍在急診就診，則按接診確診患者做好防護(hù)后，對(duì)就診患兒進(jìn)行認(rèn)真排查，完善血常規(guī)及胸部CT檢查，若符合疑似病例則引導(dǎo)患兒至隔離區(qū)留觀，報(bào)醫(yī)務(wù)部門請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家組會(huì)診，符合住院隔離標(biāo)準(zhǔn)則收治隔離病區(qū)，并對(duì)陪同家屬和其密切接觸者采取醫(yī)學(xué)觀察和其他必要的預(yù)防措施。若不符合住院隔離標(biāo)準(zhǔn)，則做好登記工作，囑其在家自行隔離，采用電話回訪，進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，定期復(fù)診。

2.3 其他門診與急診接診防護(hù)措施

兒科急診搶救室、治療室、輸液室、手術(shù)室均為高危場所，如為流行病學(xué)史不明或者病因不明的危重癥患兒實(shí)施吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等，有可能出現(xiàn)患兒呼吸道分泌物、體內(nèi)物質(zhì)的噴射或飛濺，或者接觸患兒血液，均應(yīng)按搶救確診患者進(jìn)行防護(hù)，可參考下述隔離病區(qū)防護(hù)措施。

加強(qiáng)個(gè)人手部衛(wèi)生，特別是接觸患者后應(yīng)用快速手消毒液清洗，戴手套不能代替洗手，手套使用需要執(zhí)行“一人一用一更換”。

醫(yī)護(hù)人員下班前應(yīng)用75%乙醇或快速手消毒液擦拭個(gè)人物品，聽診器接觸患者后要用75%乙醇進(jìn)行消毒。隔離門診及急診兒科醫(yī)護(hù)人員下班前需按要求進(jìn)行洗漱后再離開病區(qū)。

3. 兒科隔離病區(qū)防護(hù)

3.1加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病區(qū)穿戴防護(hù)用品程序：①通過員工專用通道進(jìn)入清潔區(qū)，認(rèn)真洗手后依次戴醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性帽子或布帽、換工作鞋襪，有條件的可以更換刷手衣褲。②在進(jìn)入潛在污染區(qū)前穿工作服，手部皮膚有破損或疑似有損傷者戴手套進(jìn)入潛在污染區(qū)。③在進(jìn)入污染區(qū)前，脫工作服換穿防護(hù)服或者隔離衣，加戴一次性帽子和一次性醫(yī)用外科口罩（共穿戴兩層帽子、口罩）、防護(hù)眼鏡、手套、鞋套[6-8]。

醫(yī)務(wù)人員離開隔離病區(qū)脫摘防護(hù)用品程序：①離開污染區(qū)前，應(yīng)當(dāng)先消毒雙手，依次脫摘防護(hù)眼鏡、外層一次性醫(yī)用外科口罩和外層一次性帽子、防護(hù)服或者隔離衣、鞋套、手套等物品，分置于專用容器中，再次消毒手，進(jìn)入潛在污染區(qū)，換穿工作服。②離開潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)前，先洗手與消毒手，脫工作服，洗手和消毒手。③離開清潔區(qū)前，洗手與消毒手，摘去里層一次性帽子或布帽、里層醫(yī)用防護(hù)口罩，沐浴更衣，并進(jìn)行口腔、鼻腔、外耳道及結(jié)膜的清潔。④每次接觸患者后立即進(jìn)行手的清洗和消毒。⑤一次性醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服或者隔離衣等防護(hù)用品被患者血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。⑥下班前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處理，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)[6-8]。

患兒外出檢查的防護(hù)：與臨床輔助科室做好密切溝通，患兒離開隔離病區(qū)接受檢查時(shí)需提前通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備，檢查完畢后實(shí)行嚴(yán)格消毒[6-8]。

3.2 加強(qiáng)對(duì)患兒及其陪護(hù)人員的管理

對(duì)患兒及其陪護(hù)人員需作如下管理：①對(duì)疑似或確診患兒及時(shí)進(jìn)行隔離，并按照指定規(guī)范路線由專人引導(dǎo)進(jìn)入隔離區(qū)。②患兒進(jìn)入病區(qū)前更換患者服，個(gè)人物品及換下的衣服集中消毒處理后，存放于指定地點(diǎn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管。③對(duì)于大齡患兒，可指導(dǎo)其正確選擇、佩戴口罩，正確實(shí)施咳嗽禮儀和手衛(wèi)生。④原則上被隔離的患兒的活動(dòng)限制在隔離病房內(nèi)以減少患兒的移動(dòng)和轉(zhuǎn)換病房頻率，若因檢查等原因確需離開隔離病房或隔離區(qū)域時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施如佩戴醫(yī)用外科口罩，防止患兒對(duì)其他患者和環(huán)境造成污染。⑤禁止探視，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行科普培訓(xùn)，要求其戴口罩、帽子、穿隔離衣，離開隔離病房時(shí)應(yīng)按要求脫隔離衣、帽子、口罩。⑥疑似或確診患兒出院、轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)當(dāng)更換干凈衣服后方可離開，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)其接觸環(huán)境進(jìn)行終末消毒。⑦疑似或確診患兒死亡，應(yīng)及時(shí)對(duì)其尸體進(jìn)行處理。處理方法為：用 3000 mg/L的含氯消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門等所有開放通道;用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點(diǎn)火化?；純鹤≡浩陂g使用的個(gè)人物品經(jīng)消毒后方可由家屬帶走。

4. 兒科普通病區(qū)防護(hù)

兒科普通病區(qū)應(yīng)做到以下各點(diǎn)：①強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實(shí)，做好病區(qū)（房）的通風(fēng)管理，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，佩戴醫(yī)用外科口罩/醫(yī)用防護(hù)口罩，必要時(shí)戴乳膠手套。②采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護(hù)措施，根據(jù)不同情形，做到以下防護(hù)，a.接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套，脫手套后洗手;b.可能會(huì)受到患者血液、體液、分泌物等噴濺前應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿防滲隔離衣;c.為患者實(shí)施可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如氣管插管、無創(chuàng)通氣、氣管切開，心肺復(fù)蘇，插管前手動(dòng)通氣和支氣管鏡檢查等）時(shí)，應(yīng)采取空氣隔離措施、佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩并進(jìn)行密閉性能檢測、進(jìn)行眼部防護(hù)（如帶護(hù)目鏡或面罩）、穿防體液滲入的長袖隔離衣及戴手套、在通風(fēng)良好的房間內(nèi)進(jìn)行操作、房間中人數(shù)限制為患兒所需護(hù)理和支持的最低數(shù)量。③醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被患者血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。④正確使用防護(hù)用品，戴手套前應(yīng)當(dāng)洗手，脫去手套或隔離服后應(yīng)當(dāng)立即用流動(dòng)水洗手[7-8]。

四、兒科醫(yī)患溝通

根據(jù)患兒病情做出相應(yīng)診斷及處理，安撫患兒及家屬情緒：對(duì)于無需住院者，進(jìn)行家庭護(hù)理科普;對(duì)于需住院者，根據(jù)是否疑似2019-nCoV感染收住普通病區(qū)或者隔離病區(qū)，收住院前與家長詳細(xì)溝通住院相關(guān)事宜，消除患兒及家長的恐懼及疑慮。

1. 家庭護(hù)理科普

1.1 無流行病學(xué)史患兒

無相關(guān)流行病學(xué)史，基本可排除2019-nCoV感染的患兒，如生命體征穩(wěn)定，可帶藥居家觀察：①非必要不外出，家中盡量謝絕訪客。②保持家庭環(huán)境通風(fēng)，建議定時(shí)開窗對(duì)流通風(fēng)，每日2 ～ 3次，每次30 min。③注意保暖，如出汗應(yīng)及時(shí)擦干或者更換衣物，避免受涼。④注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保證充足睡眠。⑤清淡飲食，營養(yǎng)均衡充足，避免煎炸、辛辣、生冷食品。⑥注意觀察病情變化，如出現(xiàn)高熱不退、熱退后精神欠佳、反復(fù)嘔吐、氣促、呼吸困難等病情加重的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診。⑦如必需外出，應(yīng)盡量避免至人群密集之地，如配合者可戴口罩，應(yīng)選擇大小合適的口罩正確佩戴，a.口罩選擇，一般選擇防飛沫口罩即可，N95口罩密閉性較強(qiáng)，兒童佩戴N95口罩有窒息的風(fēng)險(xiǎn)，一般情況下不建議兒童使用;棉布、紗布口罩阻隔性欠佳，亦不推薦，應(yīng)根據(jù)孩子年齡大小和臉型選擇大小適合的口罩;b.配戴方法要正確，口罩有鼻夾的部位在上方，口罩完全罩住鼻、口及下巴，保持口罩與面部緊密貼合，佩戴好后用雙手食指壓緊鼻梁兩側(cè)鼻夾，確保貼合皮膚，不漏氣;c.隨時(shí)觀察兒童狀態(tài)，兒童佩戴口罩會(huì)影響呼吸，應(yīng)注意觀察隨時(shí)調(diào)整;d.注意更換口罩，口罩內(nèi)外不能交替使用，戴過的口罩，外層會(huì)積聚很多灰塵、細(xì)菌、病毒，而里層阻攔著呼出的唾液、細(xì)菌、病毒，因此口罩兩面不宜交替使用;取口罩時(shí)應(yīng)盡量避免接觸內(nèi)外面，摘口罩后應(yīng)立即洗手。⑧給予家庭心理干預(yù)，囑患兒家屬從官方渠道了解信息，客觀理性認(rèn)識(shí)疫情;合理安排居家生活，保持身心愉悅;正視負(fù)面情緒，學(xué)習(xí)覺察和評(píng)估自己及家人所處的情緒狀態(tài)，及時(shí)作出反饋;學(xué)習(xí)管理情緒，可以嘗試以運(yùn)動(dòng)來轉(zhuǎn)移對(duì)疫情的恐慌，與家人朋友交流釋放自己的情緒，保持心態(tài)平和;自覺問題嚴(yán)重時(shí)應(yīng)求助，包括線上線下平臺(tái)心理咨詢、尋求家人朋友的心理支持或者專業(yè)人士的心理咨詢及援助[1， 9-12]。

1.2 疑似或確診病例

對(duì)于疑似或確診病例：①除必要的外出就診治療外，應(yīng)嚴(yán)格居家隔離（確診的輕癥病例有條件時(shí)仍建議住院）。②安排專一照護(hù)者，其余家屬盡量避免密切接觸，分開居住或者分房間居住;有條件者應(yīng)盡量使用單獨(dú)的洗手間。③如患兒配合可佩戴口罩，口罩的選擇及佩戴如前文所述;照護(hù)者也應(yīng)佩戴口罩。④遮擋咳嗽和噴嚏，咳嗽或者噴嚏時(shí)應(yīng)用紙巾遮擋口鼻，緊急情況下可用肘部衣袖遮擋;將用過的紙巾扔到垃圾袋并密封，然后洗手。⑤洗手應(yīng)用流動(dòng)水洗，并用肥皂或者洗手液徹底清洗雙手至少20 s;如手無明顯接觸患兒分泌物等，則可使用含75%乙醇的手部消毒液;避免使用未清潔的手接觸眼睛、鼻子和嘴巴。⑥避免共用家居用品，患兒使用的碗碟、飲水杯等餐具每次使用后應(yīng)徹底洗干凈，對(duì)于耐熱的餐具可浸沒在容器中煮沸消毒10 min;毛巾、床上用品、衣物清洗時(shí)可加入一定比例的消毒液，棉質(zhì)衣物可煮沸10 min消毒。⑦每日使用含氯消毒劑或75%乙醇清潔“高頻接觸”的物體表面，如柜臺(tái)、桌面、門把手、洗手間固定裝置、手機(jī)、平板電腦和床旁桌子等（消毒劑需保留5 min）。⑧家中通風(fēng)、保暖、休息、飲食、心理干預(yù)如上文所述。⑨如患兒出現(xiàn)病情加重（如高熱不退、呼吸急促、精神欠佳等），應(yīng)立即就醫(yī)復(fù)診。⑩如患兒病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，則按醫(yī)囑定期復(fù)診。照護(hù)者如出現(xiàn)交叉感染癥狀，應(yīng)及時(shí)就診[1， 9-10， 13]。

1.3 監(jiān)測病例

如患兒及家屬家庭條件允許，可參照疑似或確診病例進(jìn)行家庭護(hù)理。

在醫(yī)學(xué)觀察期間，由指定的管理人員每日早、晚各進(jìn)行1次體溫測量，并詢問其健康狀況，填寫《新型冠狀病毒感染的肺炎病例密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察登記表》，并給予必要的幫助和指導(dǎo)[14]。

2.隔離病區(qū)科普

隔離，即將傳染病患者與病原攜帶者在傳染期間送到指定的病房進(jìn)行正規(guī)的治療和護(hù)理，使他們與健康人或非傳染病患者隔開，暫時(shí)避免接觸，以防止病原體向外擴(kuò)散。隔離的目的在于控制傳染源、防止交叉感染和傳染病擴(kuò)散。

專門收住隔離患者的病區(qū)即為隔離病區(qū)。疑似病例單間隔離，確診病例可同病同間隔離。隔離病區(qū)中有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為病患提供治療，以及指引患者日常護(hù)理，并采取正規(guī)的措施預(yù)防交叉感染。

3.轉(zhuǎn)院前科普

目前僅有部分定點(diǎn)醫(yī)院有條件收治2019-nCoV感染的肺炎患兒，因此在門、急診遇到疑似或者確診病例，如無條件收治入院，首先應(yīng)向患兒及家屬詳細(xì)解釋轉(zhuǎn)院的原因，以及擬轉(zhuǎn)醫(yī)院的相關(guān)信息，減輕患兒及家屬的恐慌情緒。并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門及會(huì)診專家，幫助患兒聯(lián)系安排轉(zhuǎn)院相關(guān)事宜。

五、兒科醫(yī)護(hù)人員心理干預(yù)

1.疫情期間醫(yī)護(hù)人員常見的心理應(yīng)激

包括：①長期過勞導(dǎo)致的身心疲憊，大量付出后因?yàn)橐咔椴⑽蠢硐氲乇豢刂贫鴮?dǎo)致情緒壓抑和耗竭，面對(duì)民眾批評(píng)時(shí)的絕望、孤獨(dú)、壓抑和悲憤。②面對(duì)大量涌入的患者感到壓力、無助和恐懼。③對(duì)自己患病的擔(dān)憂，對(duì)家人或幼小孩子的擔(dān)憂。④對(duì)疫情何時(shí)結(jié)束的不確定感。⑤對(duì)與家人隔離分開的愧疚。⑥目睹同事在工作中被感染后的悲哀和無助等等[11， 15]。

2. 兒科醫(yī)護(hù)人員附加的心理壓力

包括：①兒科病房環(huán)境嘈雜、啼哭聲不斷，容易導(dǎo)致精神緊張、心情煩躁易怒、情緒低落等。②個(gè)別患兒家長由于過度疼愛孩子導(dǎo)致情緒不穩(wěn)、易激惹，缺乏對(duì)兒科醫(yī)護(hù)工作的理解，容易出現(xiàn)暴力傾向。③兒科患兒年齡、體質(zhì)量、身高跨度大，藥物使用劑量、適應(yīng)證及禁忌證各有不同，要求兒科醫(yī)護(hù)人員對(duì)于各種藥物的了解更加全面和深入。④兒科被稱之為“啞科”，患兒的病情常常來勢兇猛、變化快，而患兒難以敘述清自己的病情或?qū)Σ∏椴荒苓M(jìn)行較準(zhǔn)確細(xì)致的表述，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)容易出現(xiàn)內(nèi)疚和恐慌。

3. 合理的醫(yī)院管理及心理干預(yù)

3.1 科學(xué)看待疫情，避免恐慌情緒

醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)組織防護(hù)培訓(xùn)，及時(shí)掌握并通報(bào)本院收治患者情況及醫(yī)護(hù)健康情況;醫(yī)護(hù)人員從官方渠道了解信息，客觀理性認(rèn)識(shí)疫情，避免恐慌情緒[11]。

3.2 參與救援前進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)

了解應(yīng)激反應(yīng)，學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)應(yīng)激、調(diào)控情緒的方法。進(jìn)行預(yù)防性晤談，公開討論內(nèi)心感受;給予支持和安慰;資源動(dòng)員;幫助當(dāng)事人在心理上對(duì)應(yīng)激有所準(zhǔn)備[15]。

3.3 實(shí)行人性化管理

合理排班，安排適宜的放松和休息，保證一線人員充分的睡眠和飲食。安排專人進(jìn)行后勤保障，隔離區(qū)工作人員盡量每月輪換1次[15]。

3.4 營造和諧的醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)關(guān)系

構(gòu)建健康和諧的醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)關(guān)系，營造輕松、愉快的工作氛圍，同事之間相互溝通和關(guān)心有利于獲得幫助和支持，對(duì)緩解兒科醫(yī)護(hù)人員因工作 、生活帶來的心理壓力是十分重要的。并有利于培養(yǎng)良好的責(zé)任感，更好地投入到工作和生活中[11]。

3.5 倡導(dǎo)積極向上，改善學(xué)習(xí)方法

以積極主動(dòng)的心態(tài)去加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)訓(xùn)練，不斷提高業(yè)務(wù)水平，以精湛的技術(shù)贏得同事的認(rèn)可和患兒及家屬的信任。加強(qiáng)綜合素質(zhì)和能力的培養(yǎng)，不斷提高充實(shí)自己，減緩由于自身知識(shí)和能力的不足所引起的心理上的緊張和恐懼感。同時(shí)培養(yǎng)一些業(yè)余興趣和愛好，注重勞逸結(jié)合，尋找適合自己的減壓方法[11， 15]。

3.6 正視心理問題，及時(shí)尋求專業(yè)幫助

如出現(xiàn)失眠、情緒低落、焦慮時(shí)，可尋求專業(yè)的心理危機(jī)干預(yù)或心理健康服務(wù)，持續(xù)2周不緩解且影響工作者，需由精神科進(jìn)行評(píng)估診治[11， 15]。如已發(fā)生應(yīng)激癥狀，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整工作崗位，尋求專業(yè)人員幫助。

六、小 結(jié)

2019-nCoV感染的肺炎疫情在中國日趨嚴(yán)重，甚至引起了全世界的關(guān)注，已被WHO界定為PHEIC。兒科醫(yī)護(hù)人員面對(duì)的治療對(duì)象為兒童，兒童病例診斷難度大，特別是小年齡兒童存在醫(yī)患溝通及家屬陪護(hù)等諸多難題。在疫情期間，醫(yī)護(hù)人員防護(hù)、兒科醫(yī)患溝通、兒科醫(yī)護(hù)人員心理干預(yù)均十分重要。目前大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)均針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的心理壓力問題做出了應(yīng)對(duì)措施，如我院專門推出了線上疫情期間心理評(píng)估（醫(yī)護(hù)版），關(guān)注廣大醫(yī)護(hù)人員的精神心理狀況。而作為兒科醫(yī)護(hù)人員本身，除了做好自身防護(hù)、為兒童健康保駕護(hù)航，亦應(yīng)當(dāng)正視自身壓力問題，合理應(yīng)用評(píng)估工具，自覺問題嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)求助、獲得家人朋友的心理支持或者向?qū)I(yè)人士作心理咨詢及獲得援助。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 國家衛(wèi)生健康委員會(huì). 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）. [2020-02-03]. http：//www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440/files/7260301a393845fc87fcf6dd52965ecb.pdf.

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[14] 疾病預(yù)防控制局. 新型冠狀病毒感染的肺炎可疑暴露者和密切接觸者管理方案（第二版）. [2020-01-22]. http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202001/c67cfe29ecf1470e8c7fc47d3b751e88.shtml.

[15] 疾病預(yù)防控制局. 新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則. [2020-01-27]. http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202001/6adc08b966594253b2b791be5c3b9467.shtml.

（收稿日期：2020-02-03）

（本文編輯：洪悅民）